1 Pediatra. CS Bidebieta. Gipuzkoa. España.
La rinitis es un problema común que afecta a todos; la causa más frecuente es la infección viral. El tratamiento es sintomático, los fármacos descongestivos solos o asociados a AH son ampliamente utilizados a pesar de su baja efectividad; se ha cuestionado su seguridad en el niño.
La segunda causa de rinitis es la alergia. Según estudios epidemiológicos, la prevalencia de rinitis alérgica (RA) está aumentando en los países desarrollados: en nuestro medio el 8,5% de los niños de 6-7 años y el 16,3% de los de 13-14 años refieren haber tenido síntomas de rinitis alérgica durante el último año1. La RA y el asma son enfermedades comórbidas, lo que ha dado lugar al concepto "una misma vía aérea una enfermedad". Además de los corticoides inhalados nasales, nuevos antihistamínicos, nuevos fármacos, antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) y nuevas formas de inmunoterapia (sublingual) se preconizan como eficaces en la disminución de los síntomas de la rinitis, en el control del asma e incluso en retrasar su aparición.
Este artículo es una actualización del publicado en el año 2009 donde se revisaba el diagnóstico y tratamiento de la rinitis según la mejores guías de práctica clínica (GPC) seleccionadas según el instrumento AGREE, bases de datos médicas secundarias y Medline.
La rinitis se puede definir2 como la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: estornudos, rinorrea anterior o posterior, congestión y prurito nasal. Se produce por la inflamación de la mucosa nasal.
En la RA esta inflamación se origina por una reacción mediada por IgE después de la exposición al alérgeno en las personas sensibilizadas. Estos alérgenos son los pólenes de gramíneas, árboles y plantas en primavera-otoño; y los ácaros, los animales de compañía y los hongos durante todo el año.
La RA es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. En ocasiones se confunde con infecciones respiratorias recurrentes. Tradicionalmente ha sido considerada una enfermedad leve y, en consecuencia, ha sido infradiagnosticada e infratratada. Hoy en día conocemos que puede alterar el sueño, la capacidad de concentración e incluso las relaciones sociales, con la consiguiente repercusión sobre la calidad de vida y el rendimiento escolar. Entre los niños con RA, el 9% refieren haber tenido síntomas de rinitis grave o severa1 (presencia de problemas nasales que hayan impedido realizar sus actividades diarias en muchas ocasiones).
En la fase III del International Study of Asthma and Allergy in Chilhood (estudio ISAAC)1 se ha observado la tendencia creciente de los síntomas de RA en el grupo de edad 6-7 años, respecto a la fase I de este estudio, realizada en 1993-94.
La RA puede coexistir o complicarse con otras enfermedades respiratorias como asma, síndrome de apneas obstructivas durante el sueño, conjuntivitis y sinusitis.
La RA tradicionalmente se dividía en estacional, cuando los síntomas de forma típica ocurren solo en ciertas épocas del año, y perenne, con síntomas a lo largo de todo el año. Un consenso de expertos3 propone clasificarla según la duración de los síntomas en intermitente o persistente y según la gravedad y el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes en leve y moderada-grave:
Estas clasificaciones, fruto de consenso, no de la evidencia, no concuerdan con la clínica habitual, en la que los síntomas están presentes durante casi todo el día y la mayoría de los días en la mayor parte de los pacientes, o bien en algunos casos "van y vienen". Sin embargo, sí es importante para el tratamiento considerar el concepto de gravedad de la guía ARIA3: cualquier repercusión de la rinitis en la vida habitual hace que no sea leve2.
Actualmente todavía hay pocos ensayos clínicos publicados en los que se haya utilizado la clasificación nueva. Casi todos los estudios a los que haremos referencia están hechos según la clásica de rinitis, estacional o perenne.
Es importante diferenciar la rinitis alérgica de la rinitis no alérgica (RNA), porque el tratamiento y el pronóstico de ambas son distintos. Solo en caso de RA serán beneficiosas la inmunoterapia y el control de las medidas ambientales (evitación de alérgenos). Los AH y CN no han probado su eficacia en la RNA. El pronóstico de la RA es distinto dada su frecuente asociación con el asma.
En la Tabla 1 se describe un breve cuestionario4 que permite diferenciar la RA de otras causas de rinitis como son: la infección viral (en ocasiones complicada con una rinosinusitis), un cuerpo extraño, la hipertrofia adenoidea, problemas estructurales como desviación del tabique, pólipos, hiperplasia de cornetes y atresia de coanas, rinitis inducida por medicamentos y enfermedades sistémicas como la fibrosis quística, discinesia ciliar e inmunodeficiencia.
Tabla 1. Preguntas para el diagnóstico diferencial de la rinitis. Mostrar/ocultar
El diagnóstico de la RA está basado en una historia clínica detallada y la existencia de factores de riesgo; estos son los antecedentes familiares o personales de atopia. La relación con la exposición a desencadenantes ambientales es un punto crucial de la historia. Se debe tener en cuenta que en ocasiones el síntoma cardinal de la RA puede ser la obstrucción nasal y que la rinosinusitis bacteriana es una complicación frecuente; la rinorrea purulenta, el goteo posnasal y la tos crónica en niños son los signos más característicos, pero individualmente ninguno de ellos tiene la sensibilidad y especificidad suficiente como para diferenciar la sinusitis bacteriana de la rinitis viral o alérgica5.
No hay estudios prospectivos de diagnóstico dirigidos a conocer cuál es la prueba diagnóstica más simple para diferenciar la RA de la no alérgica. Un metaanálisis que evaluó posibles estrategias diagnósticas de RA sugiere que las pruebas alérgicas (prick test, RAST y Phadiatop) son menos útiles que la clínica entre los pacientes que tienen una alta probabilidad pretest de tener RA según la historia.
Hay fuerte evidencia de que la administración tópica de suero salino nasal, solo o en combinación con otros fármacos, es beneficiosa tanto en la rinosinusitis como en la rinitis alérgica2,6,7.
En teoría, el efecto anticolinérgico de los AH de primera generación podría reducir la secreción nasal que se produce en los catarros, de hecho, estos fármacos, solos o asociados a los descongestivos, antitusivos y expectorantes, son muy utilizados. Los pocos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados no han demostrado ninguna eficacia; por otro lado, se han comunicado en niños menores de dos años muertes por sobredosificación de pseudoefedrina, carbinoxamina, dextrometorfano y acetaminofen junto con pseudoefedrina2. En el año 2007, la Food and Drug Administration (FDA) lanzó una alerta sobre los medicamentos OTC (over the counter), dispensables sin receta médica, para el resfriado y la tos y el riesgo de sobredosificación cuando la familia utiliza más de un fármaco con el mismo componente.
El control de RA requiere establecer una buena relación entre el paciente, la familia y el médico, evitar los alérgenos desencadenantes y una correcta cumplimentación de los fármacos prescritos.
Las medidas preventivas van dirigidas a disminuir la hiperrespuesta nasal en todos los tipos de rinitis, evitando el humo de tabaco, los olores fuertes, el aire acondicionado, los cambios bruscos de temperatura y la exposición a alérgenos en la RA.
La evitación del contacto con el alérgeno es la primera medida de tratamiento; es obvio que es eficaz puesto que la rinitis polínica no se produce fuera de la estación, pero existe una considerable incertidumbre sobre la efectividad de las intervenciones diseñadas para reducir la exposición a los ácaros del polvo2,6,7.
Los fármacos de primera línea para el tratamiento de la RA son los AH orales o en forma de espray nasal y los CN. Otras opciones son los ARLT, el cromoglicatodisódico, el bromuro de ipratopio y los descongestivos.
No hay estudios de eficacia según la gravedad de los síntomas, pocos estudios se han realizado en niños y en los que los incluyen no se han analizado como subgrupo.
¿Cuál es el fármaco de primera elección en el tratamiento de la RA? La elección del fármaco se realizará según criterios de riesgo/coste-beneficio.
Eficacia: los corticoides nasales son la medicación más eficaz para el tratamiento de la RA tanto estacional como perenne2-7. Actúan sobre todos los síntomas de la RA y se consideran el tratamiento preferido sobre cualquier otra opción en la rinitis moderada-severa, siempre que el síntoma predominante sea la obstrucción y en la rinitis persistente con mayor duración de los síntomas3. En niños menores de 12 años, según una revisión sistemática (RS) publicada por la Colaboración Cochrane, que incluye solo tres ECA, "el volumen de evidencia no es suficiente y la recomendación para usarlos dependerá de la experiencia clínica del médico y la situación de cada paciente"8. Estudios posteriores apoyan el uso en este grupo de edad.
Efectos secundarios: numerosos estudios han valorado su efecto sobre el crecimiento y el eje hipotalamo-hipofisis-suprarrenal sin encontrar efectos relevantes a las dosis recomendadas2,3,5-7. Los efectos secundarios locales son leves, irritación de la mucosa y epistaxis; no se han observado cambios clínicos ni histológicos tras largos periodos de tratamiento.
No se han encontrado diferencias entre los distintos corticoides en cuanto a síntomas nasales, rinitis, picor u obstrucción. Es recomendable utilizar los de menor biodisponibilidad sistémica: muy baja (< 1%) propionato, furoato de fluticasona y mometasona, baja (1-15%) budesonida.
Mejoran todos los síntomas de la RA. Por sus conocidos efectos secundarios, solo se usan ocasionalmente en los casos graves y durante un periodo no superior a 5-7 días.
Eficacia: son efectivos comparados con placebo sobre el prurito nasal, estornudos y rinorrea acuosa, con poco efecto sobre la congestión y el bloqueo nasal. Son menos efectivos que los corticoides nasales, sobre todo en la congestión. No se han encontrado diferencias entre los distintos AH, ninguno ha demostrado ser mejor que otro2-7.
Efectos secundarios: producen sedación y somnolencia, sobre todo para los de primera generación. Los AH de 2.ª generación (fexofenidina, loratadina y desloratadina) no producen sedación a las dosis recomendadas; sí que producen si se emplean a dosis más altas. La cetirizina y la azelastina intranasal producen sedación a las dosis habituales2.
Todos pueden causar dolor de cabeza, náuseas y sequedad de boca. La terfenadina y el astemizol han sido retirados por la posibilidad de toxicidad cardiaca.
No hay evidencia en la práctica de que los nuevos antihistamínicos (desloratadina, levocetirizina, fexofenadina, rupatadina, bilastina) sean superiores a los ya existentes de segunda generación2.
La desloratadina es segura en niños mayores de dos años, la levocetirizina es segura y eficaz en niños, frente a placebo disminuye la congestión nasal y mejora la calidad de vida.
Azelastina y levocastina son recomendados como una alternativa a los AH orales; tienen un comienzo de acción más rápido para los síntomas tanto nasales como oculares.
No aportan beneficio adicional frente al tratamiento convencional con AH orales5. Pueden provocar irritación local.
Los ARLT, solos o en combinación con antihistamínicos, han probado su eficacia en el tratamiento de la RA. Son inferiores a los CN en la disminución de síntomas y en la valoración de la calidad de vida por cuestionario. Son superiores al placebo y similares a los AH (pero inferiores en síntomas oculares)2-7.
El montelukast es seguro y eficaz en los estudios realizados en niños. La FDA ha aprobado su uso en niños mayores de seis meses con rinitis perenne y en mayores de dos años con rinitis estacional. No ocurre lo mismo en nuestro medio, en el que solo ha sido aprobado para el alivio sintomático de la RA estacional en pacientes asmáticos que presentan conjuntamente rinitis y asma.
En un ECA publicado con esta indicación, montelukast es superior a placebo en la reducción de los síntomas asociados a RA estacional. Se debería determinar el beneficio obtenido con montelukast respecto al obtenido con AH o los CN en estos pacientes asmáticos.
Normalmente son bien tolerados, de manera ocasional pueden causar dolor de cabeza y síntomas gastrointestinales.
Los descongestivos están disponibles en formulación oral y tópica, incluyen la pseudoefedrina, la fenilefrina y la oximetazolina. En adultos y adolescentes reducen la congestión nasal, pero en niños no hay estudios que demuestren su eficacia2,3. Pueden producir insomnio, irritabilidad y palpitaciones.
Los tópicos tienen efecto rebote a partir de los 3-4 días. Por este motivo no están indicados como tratamiento continuo, pero pueden ser útiles durante tres días cuando hay un gran componente obstructivo, administrados unos minutos antes del CN2-7.
Usado como tratamiento profiláctico por su efecto sobre mastocitos, neutrófilos, macrófagos y eosinófilos. Hay fuerte evidencia sobre la eficacia del cromoglicato disódico para disminuir los síntomas de la RA2,3,6,7, pero debe ser administrado de forma preventiva (su efecto puede tardar incluso 24 semanas) y con un intervalo entre dosis corto (cada 4-6 horas). Es menos eficaz que los CN y no se han comparado con los AH y ARLT5.
No tiene efectos secundarios.
Existen pocos estudios, pero parece que en adultos reduce la rinorrea; no tiene efecto sobre otros síntomas.
Se han publicado pocos ECA que comparen las distintas alternativas y combinaciones:
El uso continuo de estos fármacos es mucho más efectivo, pero "a demanda" puede ser suficiente para los síntomas muy leves o exposiciones ocasionales2.
La inmunoterapia subcutánea (ITSC) ha demostrado en numerosos ECA frente a placebo y metaanálisis que mejora los síntomas y disminuye la necesidad de medicación en los niños con RA9. Los efectos secundarios incluyen reacciones sistémicas graves.
Las guías de práctica clínica (GPC) más recientes sobre la RA2-7 concluyen que la ITSC está indicada en pacientes con RA monosensibilizados en los que las medidas preventivas y el tratamiento farmacológico no ha sido eficaz.
Se han identificado pocos ECA que comparen la inmunoterapia con AH o con CN en el tratamiento de la RA estacional o perenne.
La inmunoterapia oral (ITO), fundamentalmente sublingual (ITSL), es una alternativa a la ITSC convencional que disminuye el riesgo de efectos secundarios graves, evita el rechazo al pinchazo y se puede llegar a administrar en el domicilio. En principio es segura y fácil de administrar.
Los resultados de la actualización de una RS previa publicada en la Cochrane Library, sobre el efecto de la ITSL en cuanto a disminuir los síntomas y la necesidad de fármacos en adultos y niños con RA estacional, expresados como diferencia de medias estandarizada (DME) muestran una reducción significativa en los síntomas (DME: -0,49; intervalo de confianza del 95% [IC 95]: -0,64 a -0,34); y la necesidad de medicación (DME: -0,32; IC 95: -0,43 a -0,21). No se encontraron efectos sistémicos graves, pero sí algunos efectos locales leves y gastrointestinales. Otras RS en niños apoyan con menor evidencia que en adultos el uso de la ITLS como una alternativa en pacientes muy seleccionados a la ITSC. El tratamiento con inmunoterapia puede ser coste-efectivo comparado con el tratamiento sintomático, pero solo en vacunas que producen beneficio a largo plazo (seis años)10.
Con los datos existentes hasta la fecha, no es posible determinar cuál de las dos vías de administración es superior en eficacia. La mayoría de los estudios utilizan inmunoterapia con un solo alérgeno.
La guía ARIA solo recomienda la IT sublingual en caso de RA estacional por pólenes y limita la IT sublingual frente a ácaros al contexto de ensayos clínicos.
La educación mediante un plan de acción estandarizado ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes2-7. Debe incluir información sobre las causas y mecanismos de la rinitis, sobre los síntomas y sobre las medidas de evitación de los alérgenos desencadenantes. También incluirá información acerca de los fármacos, cómo y durante cuánto tiempo usarlos y posibles efectos secundarios. El paciente debe entender que la curación completa es poco probable y que necesitará tratamiento a largo plazo, así como la importancia que tiene el buen control de la rinitis sobre la calidad de vida y para evitar posibles complicaciones.
Una RS que evaluó la efectividad de las medicinas alternativas en la RA: acupuntura, homeopatía y hierbas chinas, concluye que la evidencia disponible no soporta la posible eficacia de estos tratamientos. Los autores no combinaron los resultados de los diferentes estudios.
Un alto porcentaje de pacientes con RA (20-40%) tienen asma, mientras que un 30-50% de asmáticos tienen rinitis. Los alérgenos implicados son los mismos, también el papel de los mastocitos, eosinófilos y el de los metabolitos liberados por ellos en la respuesta inflamatoria. Todos estos hechos sugieren que no se debe pensar en dos enfermedades, sino en un lugar donde se asienta el proceso de las vías aéreas y una misma enfermedad.
Se ha observado un aumento del síndrome de apneas obstructivas durante el sueño en niños con rinitis crónica2,3.
A pesar de que es universalmente aceptado que la RA es un factor de riesgo para la otitis, los diversos estudios no han establecido una relación causa efecto entre la RA, la otitis media aguda y la otitis media serosa recurrente2.
Es muy frecuente la asociación rinoconjuntivitis alérgica. Algunos estudios comparativos han demostrado que la combinación de CN y gotas oculares de AH es más eficaz y causa menos sequedad en los ojos que la combinación de CN y AH oral.
En la Figura 1 se describe un esquema de diagnóstico y tratamiento basado en las pruebas de eficacia (Tabla 2) y seguridad de los distintos medicamentos.
Figura 1. Manejo de la rinitis alérgica en Atención Primaria. Mostrar/ocultar
Tabla 2. Eficacia de los fármacos en los síntomas de rinitis alérgica Mostrar/ocultar
El tratamiento de elección dependerá en gran medida de la frecuencia, severidad, duración de los síntomas y del tratamiento previo.
En la RA moderada-severa el tratamiento de elección son los CN; solo en la RA leve u ocasional pueden ser apropiados los AH orales.
Se debe tener en cuenta la edad de autorización en ficha técnica5.
En los casos de síntomas no controlados con CN debería añadirse un segundo fármaco. Las opciones incluyen un AH oral (de elección) o nasal, montelukast o un antihistamínico asociado a un descongestivo.
La combinación de un AH y un descongestivo (en adolescentes) puede ser una alternativa para los pacientes que no cumplen o en los que están contraindicados los CN.
El seguimiento se hará a las 4-6 semanas de iniciado el tratamiento. Antes de añadir otro fármaco, hay que valorar la técnica de la administración (Figura 2), el cumplimiento, las medidas de evitación, la posible sobreinfección bacteriana y el diagnóstico. En caso de mala evolución, derivar a consulta especializada.
Figura 2. Postura correcta para la administración de fármacos en forma de espráis nasales. Mostrar/ocultar
El futuro puede estar en la inmunoterapia preventiva y las "vacunas alérgicas".
Callén Blecua M T. Diagnóstico y tratamiento de la rinitis. FAPap Monogr. 2020;2:65-73
