1 Pediatra. CS Las Fuentes Norte. Zaragoza. España.
2 Pediatra. CS Infiesto. Grupo de Vías Respiratorias (AEPap). Asturias. España.
El ejercicio físico es uno de los más potentes estímulos no farmacológicos para producir una obstrucción bronquial transitoria que se recupera en unos minutos.
Esta obstrucción se denomina en la literatura asma inducido por el ejercicio (AIE) cuando ocurre en un niño con asma, y broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) si este estímulo es el único que origina la disminución de la función pulmonar tras la realización de test de esfuerzo estandarizados.
La prevalencia del BIE es variable en distintas series en dependencia de la población estudiada y de los criterios usados para definirlo (Tabla 1)1,2.
Tabla 1. Prevalencia de broncoespasmo inducido por ejercicio en diferentes situaciones clínicas, en individuos sanos y en deportistas Mostrar/ocultar
De forma práctica, hablaremos aquí de BIE independiente de si existe o no enfermedad de base.
El BIE se define como la obstrucción bronquial que aparece a los 3-15 minutos después de finalizado un ejercicio intenso y que se recupera posteriormente en unos 60 minutos. Se puede traducir clínicamente en sensación de falta de aire, dolor torácico, tos o sibilancias en algunos niños. En la mayor parte de los niños con BIE, la obstrucción es seguida por un periodo refractario en el que, aunque se repita el ejercicio, la broncoconstricción es menor. Este periodo refractario dura al menos cuatro horas, circunstancia que algunos atletas aprovechan para competir.
Y, finalmente, aún es posible una fase tardía, más leve que la primera, que puede aparecer entre 12 y 16 horas tras el ejercicio, y que no dura más allá de las 24 horas, durante la cual reaparecen los síntomas, aunque son menos intensos. Los síntomas no son buenos predictores de la importancia de la broncoconstricción, como se ha demostrado ampliamente en estudios realizados en soldados o en atletas.
El ejercicio condiciona un aumento del volumen respiratoriopor minuto, el aumento de la frecuencia respiratoria produce desecación y enfriamiento de la vía aerea y estas pérdidas de agua y de calor alteran la osmolaridad y producen la liberación de mediadores como lahistamina, los leucotrienos, que inducen la contracción de la musculatura lisa, y formación de moco. Tras esta fase de enfriamiento hay un rápido recalentamiento en el periodo de recuperación que produce hiperemia y edema de las vías.
El objetivo de la prueba de esfuerzo es comprobar si tras la realización de un ejercicio se produce una disminución del calibre bronquial y cuantificarla, evaluando la función pulmonar antes y después de la realización de un ejercicio determinado.
Su indicación principal en Pediatría es llegar a un diagnóstico funcional del BIE y determinar el grado de broncoespasmo que se desencadena (Tabla 2).
Tabla 2. Indicaciones y contraindicaciones de la prueba de esfuerzo Mostrar/ocultar
Existen varias modalidades para realizar la prueba de esfuerzo: el test de carrera libre, el test en tapiz rodante o el test con bicicleta ergonómica.
Aun cuando el test de carrera libre presenta una sensibilidad y especificidad limitada (60-67% y 67% respectivamente)4 es el que describiremos, ya que es el método del que disponemos en Atención Primaria y, a pesar de sus limitaciones, se usa ampliamente en las guías nacionales e internacionales5.
Consiste en la realización de una carrera libre durante 6 minutos en menores de 12 años y durante 8 minutos en niños mayores de 12 años. Se estimula al niño a que corra a la máxima velocidad posible durante ese tiempo.
A medida que se intensifica el ejercicio, el aumento del gasto cardiaco se cubre con un aumento progresivo de la frecuencia cardiaca, que se correlaciona bien con el esfuerzo desarrollado. Debido a esto, la frecuencia cardiaca máxima (FCM) se usa comopárametro indicador del esfuerzo realizado.
Se considera que la frecuencia cardiaca debe llegar como mínimo al 80-90% de la máxima teórica del paciente (220 − edad en años). La sensibilidad de la prueba aumenta con un esfuerzo más intenso y se obtienen más resultados positivos cuando se alcanza una frecuencia cardiaca máxima del 95% que cuando se llega al 85%, por lo que debemos intentar llegar a este límite con el fin de mejorar la sensibilidad de la prueba.
El cálculo de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio puede hacerse con un pulsioxímetro portátil o incluso medirse simplemente al acabar el esfuerzo.
La prueba durará entre seis y ocho minutos y deberá tener un inicio y finalización rápidos. Pruebas de menor duración o de más de ocho minutos obtienen un menor número de resultados positivos6.
El parámetro más empleado y mejor estandarizado es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y se tiene que escoger en cada determinación el mayor FEV1 de las maniobras realizadas. A los cinco minutos (a veces a los tres minutos) se suele observar la mayor caída del FEV1, que puede demorarse hasta los 10-15 minutos en un menor número de niños (Figura 1)3.
Figura 1. Respuesta de BIE en un niño asmático con mejoría inicial del FEV1 que se deteriora progresivamente tras la finalización del test. Recuperación casi completa de la función pulmonar tras 25-30 minutos después del ejercicio. Mostrar/ocultar
Cuando se detecta un descenso de más del 10% del FEV1, se considera una respuesta anormal7; sin embargo, muchos autores consideran que debemos valorar una caída de entre el 13-15%, con una sensibilidad del 63% y una especificidad del 94% y que el 15% es el punto de corte que debe usarse sobre todo en población sana8.
En la edición de la guía GINA 2015, el punto de corte establecido es del 10% para los adultos y del 12% en los niños. Aconseja específicamente realizar el test por la mañana o repetirlo durante los síntomas9.
El FEV1 también permite cuantificar la gravedad del BIE: leve si el descenso es menor del 20%, moderado si es de entre el 20-40%, y grave cuando es superior al 40%.
Aunque el asma es la causa más frecuente de la disnea de esfuerzo, deben considerarse otras patologías (Tabla 3) cuando faltan síntomas y signos típicos asmáticos o cuando no se obtiene mejoría con la administración previa de broncodilatadores inhalados, que habrá que diagnosticar mediante otras pruebas específicas.
La guía británica de 2014 insiste en que los síntomas desencadenados por el ejercicio son unos malos predictores de asma, en ausencia de otros síntomas acompañantes10.
Tabla 3. Causas de disnea de esfuerzo con prueba de broncoprovocación negativa Mostrar/ocultar
También puede haber falsos negativos relacionados con las condiciones de realización de la prueba como una insuficiente intensidad del esfuerzo o una temperatura o humedad elevadas.
Una prueba de ejercicio negativa no excluye el diagnóstico y en algunas guías recientes se recomienda la realización de al menos dos pruebas negativas para descartar el diagnóstico5.
Revisión completa de las últimas recomendaciones sobre BIE en diagnóstico y tratamiento.
Moneo Hernández I, Mora Gandarillas I. Broncoespasmo por ejercicio. ¿Puedo diagnosticarlo en Atención Primaria?. FAPap Monogr. 2020;1:58-60
