2015 ● Vol 1 ● Nº 1
Respiratorio (1)

Tos

Autor: Fernández-Cuesta Valcarce MA1

1 Pediatra. CS Juan de la Cierva. Madrid (España).

EL PROBLEMA EN NUESTRO MEDIO

La tos es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Pediatría de Atención Primaria. Es un síntoma molesto que puede afectar la calidad de vida de los niños y de sus padres, interferir en el sueño nocturno y alterar la vida escolar y laboral; puede causar una ansiedad importante en la familia y es origen de un gran número de prescripciones inadecuadas o innecesarias. En muchas ocasiones son los familiares del niño los que administran los fármacos sin que hayan sido aconsejados por el pediatra. La magnitud del problema se refleja en la Encuesta Nacional de Salud del año 2011-2012, en la que se constata que el 48,2% de la población entre 0 y 15 años había consumido en las dos semanas previas medicamentos para aliviar los síntomas asociados a una infección respiratoria aguda (excluidos analgésicos-antitérmicos y antibióticos), no habiendo sido recetados por el médico en más de la cuarta parte de las ocasiones. Se estima que los niños, especialmente en edad de guardería, padecen una media de seis infecciones respiratorias al año, concentradas en los meses de invierno, y que hasta el 10% de los preescolares y niños pequeños habrán presentado en algún momento un episodio de tos crónica sin sibilancias.

La tos es un reflejo producido por la contracción forzada de la pared torácica, diafragma y musculatura abdominal sobre una glotis cerrada, que tiene como misión el aclaramiento de secreciones y material extraño de la vía aérea. Los receptores se localizan en el tracto respiratorio superior y medio, principalmente en la carina y bifurcaciones, y también en el conducto auditivo externo, faringe y estómago; se estimulan por irritación química, estimulación táctil y fuerzas mecánicas, y la excitación nerviosa se transmite hacia el tallo cerebral donde se coordina el proceso complejo de la tos.

SECUENCIA DIAGNÓSTICA

La tos puede clasificarse en función de su duración (aguda o crónica), cualidad (seca, húmeda, estridulosa) o etiología sugestiva (específica o inespecífica).

Mientras que la mayoría de las toses agudas corresponden a infecciones virales o procesos específicos que pueden diagnosticarse con una adecuada anamnesis y exploración física, la tos crónica puede con mayor frecuencia asociarse a una enfermedad grave y requerir la práctica de pruebas complementarias. Dado que la tos asociada a las infecciones respiratorias virales agudas no complicadas suele desaparecer en la mayor parte de los casos en 1-3 semanas, la tos crónica o prolongada suele definirse como aquella que se mantiene durante cuatro o más semanas1, si bien otros autores hablan de tos aguda por debajo de tres semanas, aguda prolongada entre tres y ocho semanas y crónica por encima de ocho semanas2.

En cuanto a la cualidad, lo más importante es diferenciar en el caso de tos crónica si la tos es seca o productiva (húmeda en el caso de los niños, que no suelen expectorar), dado que las posibles enfermedades subyacentes suelen ser más graves en este último caso.

La tos específica es aquélla asociada a síntomas o signos indicativos de un proceso identificable, mientras que la inespecífica sería la tos, generalmente seca, que no se no se acompaña por signos o síntomas que orienten a una etiología conocida.

A diferencia de los adultos, en los que el goteo posnasal (ahora llamado upper airway cough syndrome [UACS]), el asma bronquial y la enfermedad por reflujo gastroesofágico constituyen las causas más frecuentes de tos crónica aislada, estos procesos son menos frecuentes como causa de tos crónica aislada en la infancia1.

Anamnesis

Es importante tener en cuenta que, según diversos estudios, las características reales de la tos no suelen tener una buena correlación con la referencia que de ellas nos hacen los padres y que suele reflejar más bien la medida en que a ellos les afecta el síntoma.

Aunque basado más en la experiencia que en la evidencia científica, las características cualitativas, temporales, factores precipitantes, síntomas acompañantes, y antecedentes personales y familiares pueden ayudar a hacer una primera aproximación diagnóstica de la tos (Tabla 1). Por tanto será preciso solicitar a las familias que nos informen acerca de cómo es la tos, cuándo se inició, si es más diurna o nocturna, si se acompaña por otros síntomas, si existe algún desencadenante, si el niño tuvo algún episodio de asfixia previo y, finalmente, si se trata de un mismo proceso prolongado o es el producto de la concatenación de distintos episodios. Es especialmente importante no olvidar la posibilidad de aspiración de cuerpo extraño en la valoración de la tos aguda de inicio muy brusco.

Tabla 1. Orientación diagnóstica de la tos por la anamnesis Mostrar/ocultar

Conviene también preguntar por los irritantes ambientales, especialmente humo de tabaco, y conocer las inquietudes y expectativas de los padres acerca de la tos. Una adecuada información sobre la evolución esperada de la tos ayudará a reducir la necesidad de consultas sucesivas innecesarias y poner de manifiesto los posibles síntomas de alarma a vigilar.

Exploración física

La exploración física, al igual que la anamnesis, irá fundamentalmente dirigida a, en primer lugar, detectar signos de alarma de enfermedad importante y, por otro lado, valorar hallazgos que puedan orientar hacia una etiología específica (Tabla 2).

Tabla 2. Orientación diagnóstica de la tos por la exploración física Mostrar/ocultar

En la tos crónica conviene valorar el estado nutricional e incluso la velocidad de crecimiento, signos de neumopatía crónica como acropaquias o deformidad torácica, y también estigmas atópicos.

Especialmente importantes son la presencia o ausencia de signos de dificultad respiratoria y los hallazgos de la auscultación pulmonar.

La dificultad respiratoria puede manifestarse como taquipnea, tiraje intercostal, retracción subcostal o supraesternal o aleteo. Este último es indicativo de hipoxemia, por lo que implica mayor gravedad. La existencia de signos de dificultad respiratoria aguda hará considerar en primer lugar las posibilidades de broncoespasmo, laringitis, aspiración de cuerpo extraño o neumonía. En los primeros tres casos la auscultación de sibilancias, hipoventilación o la presencia de estridor orientarán el diagnóstico, pero en el caso de una auscultación aparentemente normal con fiebre y dificultad respiratoria habría que descartar una neumonía.

La auscultación podrá ser normal o encontrarse diversas alteraciones. Las sibilancias son sugestivas de bronquiolitis, crisis de asma o más raramente aspiración de cuerpo extraño, pudiendo también auscultarse en la tos crónica secundaria a anomalías anatómicas congénitas, tuberculosis o fibrosis quística. Los crepitantes aparecen sobre todo en neumonías o bronquiolitis. El estridor inspiratorio en laringitis, aspiración de cuerpo extraño o traqueomalacia. La hipoventilación en la neumonía o aspiración de cuerpos extraños, etc.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Tos aguda

La mayor parte de los niños que consultan por tos aguda padecen una infección respiratoria aguda no complicada de origen viral o bien una tos específica a cuyo diagnóstico de presunción se puede llegar a través de los datos de la anamnesis y la exploración física sin necesidad de practicar ninguna prueba complementaria.

Diagnósticos clínicos

  • Catarro de vías altas. Es con mucho la causa más frecuente. Puede o no acompañarse por inflamación faríngea o fiebre y suele cursar con rinorrea, cuya cualidad va modificándose con el paso de los días, no siendo su coloración o espesor predictivos de sobreinfección bacteriana salvo que coexistan rinorrea purulenta y fiebre elevada (> 39 °C) durante más de tres días (criterio diagnóstico de sinusitis aguda)3.
  • Broncoespasmo. El signo clave es la auscultación de sibilancias.
  • Crup laríngeo. Se caracteriza por tos "perruna", estridor inspiratorio y ronquera, con o sin fiebre.
  • Bronquitis aguda viral. Su definición anatomopatológica como inflamación bronquial no tiene una correlación clínica clara, por lo que debería ser un término a extinguir en Pediatría1. Suele emplearse para describir procesos caracterizados por tos productiva marcada con exclusión de diagnósticos más específicos como neumonía, bronquiolitis o crisis de asma. Su etiología es en general vírica y la presencia de esputo, que es una respuesta inespecífica de inflamación bronquial, no tiene por qué indicar etiología bacteriana4.

Sin embargo, existen algunos datos que pueden hacer sospechar la presencia de algún proceso más importante e indicar la necesidad de practicar una radiografía (Rx) de tórax, como son: comienzo súbito de la tos (si hay sospecha clara de aspiración sería preferible derivar directamente para broncoscopia incluso antes de realizar Rx en inspiración y espiración), signos o síntomas compatibles con neumonía (fiebre y taquipnea sin sibilancias, crepitantes, hipoventilación) o con otros procesos graves de las vías respiratorias bajas (Tabla 3).

Tabla 3. Indicaciones en radiografía de tórax en la tos aguda Mostrar/ocultar

Diagnósticos específicos con estudios complementarios

  • Neumonía. La taquipnea es un buen indicador clínico de neumonía en la infancia5, definida según la OMS por más de 60 respiraciones/minuto en menores de dos meses, más de 50 entre 2 y 12 meses y más de 40 en mayores de 12 meses, aunque naturalmente puede existir neumonía en ausencia de taquipnea6. En cualquier caso, y aunque también pudiera ser aceptable en pacientes ambulatorios con buen estado general iniciar el tratamiento antibiótico ante la sospecha clínica sin realizar de entrada radiografía, existe una amplia evidencia en cuanto al valor de la Rx para confirmar el diagnóstico y sería recomendable realizarla en nuestro medio ante la sospecha de neumonía.
  • Aspiración de cuerpo extraño. Lo típico es el inicio súbito de tos y dificultad respiratoria en un niño que ha estado en contacto con objetos susceptibles de aspiración (frutos secos, juguetes con piezas pequeñas, etc.), pero no siempre existe este antecedente. Puede producir estridor o sibilancias a la auscultación en función de la localización de la obstrucción e hipoventilación focal.

Tos crónica

Aunque la mayor parte de los niños con tos crónica padecen procesos infecciosos transitorios y están por lo demás sanos, la tos crónica puede ser también la manifestación de una enfermedad grave subyacente (Figura 1, Tabla 4). Por lo tanto, exige una valoración minuciosa y con mayor frecuencia la práctica de exámenes complementarios para llegar al diagnóstico, lo que es especialmente importante en el caso de tos crónica productiva y purulenta en la que se debería documentar la presencia o ausencia de bronquiectasias y valorar la posibilidad de procesos subyacentes como fibrosis quística o inmunodeficiencias1. No obstante, existen también algunos diagnósticos específicos a los que se puede llegar a través de los datos de la anamnesis y exploración física.

Figura 1. Evaluación del niño con tos crónica Mostrar/ocultar

Tabla 4. Etiología de la tos crónica en la infancia Mostrar/ocultar

Diagnósticos clínicos

  • Tos postinfecciosa viral. Las infecciones virales son la causa más frecuente de tos recurrente en la infancia. Al concentrarse en los meses de invierno pueden producir tos prolongada, aunque suelen existir períodos breves pero definidos de mejoría entre los episodios7. Por otro lado, se sabe que la tos se mantiene durante más de dos semanas en un 20% de los catarros no complicados4. En niños por lo demás sanos, con tos persistente pero que está empezando a mejorar, podría asumirse este diagnóstico inicial y mantener una actitud expectante en las siguientes dos semanas, comprobando su resolución al cabo de ese tiempo.
  • Hiperreactividad bronquial. El asma es junto con las infecciones virales la causa más frecuente de tos crónica en la infancia. Un 50% de los niños experimenta al menos un episodio de tos con sibilancias en los primeros años de vida y de estos un tercio habrán desarrollado asma a los seis años, siendo esta evolución más frecuente cuanto más severo y persistente fue el asma7. Habitualmente son niños con antecedentes previos de broncoespasmo que junto con la tos presentan dificultad respiratoria y sibilancias a la auscultación, pero en ocasiones el aumento en la frecuencia de la tos puede ser el primer síntoma de una exacerbación. A diferencia de lo que antes se pensaba, las evidencias más recientes apuntan a que el asma no debe considerarse como causa de la tos crónica aislada sin sibilancias ni dificultad respiratoria8 y, por tanto, debería abandonarse el término de "equivalente asmático".
  • Rinitis alérgica. Podría considerarse en época estacional en niños con sintomatología nasoocular compatible. La tos se produciría como consecuencia de goteo posnasal e irritación de los receptores tusígenos de las vías respiratorias altas9.
  • Sinusitis bacteriana. Aproximadamente el 5% de los catarros de vías superiores se complican con una sinusitis bacteriana. Ésta se diagnostica en la infancia clínicamente, sin necesidad de pruebas radiológicas, en presencia de una infección respiratoria alta con síntomas más severos o más prolongados de lo habitual: coexistencia de fiebre elevada y rinorrea purulenta durante más de tres días, empeoramiento tras una mejoría inicial o no mejoría de tos y rinorrea tras dos semanas de iniciado un cuadro catarral, especialmente si la tos aparece durante el día3.

Diagnósticos específicos con pruebas complementarias

En el resto de casos y sobre todo tratándose de tos húmeda suele ser necesaria la práctica de estudios complementarios. De entrada estaría indicada la práctica de una Rx de tórax y, en niños capaces de colaborar, una espirometría1,2 a las que podría añadirse PPD. No obstante, una Rx normal no siempre excluye la posibilidad de alguna patología importante, como las bronquiectasias; además, la demostración de hiperreactividad bronquial en un niño con tos crónica aislada no es predictiva de la respuesta al tratamiento antiasmático ni del ulterior desarrollo de asma bronquial2,9.

En función de la presencia de signos o síntomas de alarma sugestivos de alguna patología específica (Tabla 5) puede ser necesario recurrir a otros estudios (serología, inmunoglobulinas, estudio microbiológico del esputo, ionotest, pHmetría, estudio alérgico, TC torácica, broncoscopia, etc.) para intentar llegar a un diagnóstico etiológico.

Tabla 5. Signos de alarma en la tos crónica Mostrar/ocultar

  • Infección por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Bordetella pertussis. Ésta última puede ser causa de tos crónica en niños mayores y adultos aunque estén correctamente vacunados. En menores de dos años es más frecuente la apnea o la tos espasmódica emetizante que el típico "gallo", que tampoco suele existir en los adultos10. Según algunos autores, debería ser considerada en el diagnóstico de cualquier niño con tos superior a dos semanas11. El tratamiento precoz produce una mejoría clínica significativa, pero cuando se inicia más allá de las dos semanas de iniciado el beneficio es más limitado y su efecto se dirige sobre todo a reducir la contagiosidad. Las infecciones por Mycoplasma yChlamydia pneumoniae también pueden manifestarse con tos crónica aislada4. Dado el retraso en el diagnóstico serológico o microbiológico, en casos de sospecha puede valorarse el inicio de tratamiento empírico antes de recibir el resultado.
  • Tuberculosis pulmonar. Si no hay una orientación etiológica clara ni respuesta al tratamiento empírico inicial, está indicado en una tos crónica realizar PPD y Rx de tórax, especialmente si existieran convivientes ancianos con tos crónica.
  • Reflujo gastroesofágico. Puede encontrase clínica de regurgitaciones o pirosis retroesternal o en el caso de lactantes pequeños pausas de apnea, cianosis o arqueamiento del tronco. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con los adultos, actualmente no se considera que el reflujo gastroesofágico pueda considerarse salvo en casos muy aislados como a causa de tos crónica aislada1.
  • Bronquitis bacteriana. No se trata de un término unánimemente aceptado, aunque según estudios recientes podría ser una causa más frecuente de lo que se pensaba de tos crónica en la infancia12, con una microbiología respiratoria típica predominante (H. influenzae, Moraxella, neumococo). Podría definirse como la presencia de tos húmeda crónica aislada en ausencia de indicadores sugestivos de otra patología específica que responde a tratamiento antibiótico con resolución de la tos en las siguientes dos semanas13.
  • Tos psicógena. Sería un diagnóstico de exclusión. Es sugestiva la presencia de tos abigarrada y disruptiva a la que el niño parece indiferente, que se incrementa cuando se le presta atención y desaparece por la noche.
  • Otras causas. La fibrosis quística o inmunodeficiencias son mucho más raras y suelen acompañarse por sintomatología general o antecedente de infecciones graves de repetición. Las anomalías anatómicas congénitas (fístula traqueoesofágica, traqueobroncomalacia, vasos aberrantes) suelen producir una sintomatología precoz después del nacimiento. La tos crónica de inicio neonatal requiere siempre una investigación minuciosa; posibilidades a descartar son: aspiración secundaria a fístula traqueoesofágica o fisura palatina, malformación congénita con compresión de la vía aérea o traqueomalacia, fibrosis quística, discinesia ciliar, sobre todo si se asocia con rinitis crónica persistente desde el nacimiento, o infección pulmonar intrauterina o neonatal2.

MANEJO INICIAL

No existe en el momento actual ningún medicamento que haya demostrado su eficacia para el alivio sintomático de la tos, que por otro lado suele ser autolimitada en el caso de la tos aguda. Por lo tanto, el tratamiento debería ser siempre etiológico e ir dirigido al proceso causal. En el caso de que éste no tuviera tratamiento por tratarse presumiblemente de un proceso viral, hay que tranquilizar a los padres e informarles sobre su naturaleza, la evolución esperada de la tos y los signos o síntomas a vigilar.

Procesos específicos

Infección de vías respiratorias superiores

La tos es un mecanismo protector, por lo que no están indicados de entrada los antitusígenos, cuya eficacia además no está demostrada en niños y pueden tener efectos secundarios indeseables14. Lo mismo es aplicable a antihistamínicos, descongestivos, mucolíticos o expectorantes15. Los antibióticos no modifican el curso clínico ni previenen la sobreinfección bacteriana y además incrementan el riesgo de colonización por gérmenes resistentes. Algunos ensayos han revelado el beneficio del tratamiento de la tos nocturna con miel16, mientras que no existen pruebas suficientes para recomendar el aire humidificado caliente para el tratamiento del catarro común17.

Será preciso educar a las familias acerca de todos estos aspectos. Así como de la necesidad de no fumar en presencia de los niños.

Otros procesos específicos

El tratamiento específico de procesos como laringitis, bronquiolitis, crisis de asma, rinitis alérgica, neumonía o sinusitis bacteriana se resume en la Tabla 6 y será desarrollado en profundidad en ulteriores artículos.

Tabla 6. Tratamiento específico del paciente con tos Mostrar/ocultar

Manejo de la tos crónica aislada inespecífica

A diferencia de lo que ocurre con los adultos, ni el asma bronquial ni el reflujo gastroesofágico son causas habituales de tos crónica aislada en los niños y ni la medicación antiasmática ni el tratamiento antirreflujo se han demostrado eficaces para el tratamiento de la tos crónica inespecífica en la infancia, por lo que actualmente no se recomienda un ensayo terapéutico con ellos en este tipo de pacientes. Lo mismo es aplicable a los antihistamínicos orales o corticoides nasales en ausencia de síntomas compatibles con rinitis alérgica1,2. No obstante, en el caso de que se decidiera hacer un ensayo terapéutico con medicación antiasmática, una respuesta positiva tampoco debería servir para fundamentar un diagnóstico de asma en ausencia de otros datos13.

En los casos de tos crónica productiva8 o ante la posibilidad de infección por B. pertussis10, Mycoplasma o Chlamydia podría valorarse un tratamiento empírico antimicrobiano, con amoxicilina-clavulánico 2-3 semanas o con una macrólido, respectivamente.

Si el impacto de la tos es moderado, no hay datos de enfermedad subyacente y el niño está bien, se recomienda un período de observación sin realizar pruebas diagnósticas ni tratamiento y revisar al niño en 6-8 semanas.

Si se decide realizar un ensayo terapéutico, la duración es empírica y se basa en recomendaciones de expertos, dada la ausencia de estudios controlados en población pediátrica2. Se recomienda un ensayo terapéutico con corticoides inhalados a dosis medias en los casos de tos predominantemente seca (400 μg/día de budesonida o equivalente) durante dos semanas, según la guía americana1 y 8-12 semanas según la guía británica18, reevaluando al paciente a las 2-3 semanas, y si no responde al tratamiento, se debe retirar el mismo.

No está indicado el empleo de antitusivos de acción central, antitusivos no narcóticos, mucolíticos ni expectorantes19,20,21. La presencia de más de una causa de la tos puede ser la causa de retraso o fracaso terapéutico si no se tratan todas las patologías subyacentes20.

En la Figura 2 se presenta un algoritmo sencillo de manejo de la tos crónica.

Figura 2. Algoritmo de manejo de la tos crónica. Una visión simplificada de la evaluación y gestión de las causas comunes de la tos crónica > 8 semanas. Los recuadros sugieren el diagnóstico más probable o que debe ser excluido Mostrar/ocultar

SEGUIMIENTO

En niños pequeños con tos de corta evolución y auscultación normal pero con antecedentes de hiperreactividad bronquial conviene informar a los padres de la posibilidad de que una infección de vías respiratorias superiores desencadene en su evolución un broncoespasmo, de manera que vuelvan a consultar en caso de incremento de la tos o aparición de signos de dificultad respiratoria.

En la crisis de asma moderada habría que comprobar la respuesta al tratamiento administrado en el centro de salud, derivar a urgencias si no fuera suficiente y, si se decidiera remisión al domicilio con broncodilatador, concertar una visita de control a los 7-10 días, que se adelantaría a las 48-72 horas si se hubiera asociado un corticoide oral por ser la crisis más severa, advirtiendo siempre al paciente que vuelva antes o acuda a urgencias del hospital en caso de empeoramiento.

En las laringitis conviene advertir al paciente la posibilidad de empeoramiento, especialmente por la noche y en los 3-4 primeros días del proceso.

Para las neumonías son criterios de derivación hospitalaria el deterioro del estado general, disnea, intolerancia oral, edad inferior a 6 meses o ausencia de respuesta al tratamiento inicial.

Si se sospecha aspiración de cuerpo extraño y la tos es eficaz estaría indicado trasladar inmediatamente a urgencias al paciente sin intentar su extracción.

PEDIATRÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

No hay evidencia suficiente para sustentar tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior con antibióticos, antitusígenos, descongestivos o mucolíticos, mientras que sí existe un aumento significativo de los efectos adversos asociados con el uso de los mismos22,23.

No existen pruebas que avalen el empleo de β-2 agonistas en niños con tos aguda sin evidencia de obstrucción del flujo aéreo24.

En cuanto a la tos crónica, salvo algunas evidencias de beneficio del tratamiento antibiótico en niños con tos crónica húmeda, basadas en pocos estudios y que debe balancearse con los posibles efectos secundarios25, no está demostrado que los antihistamínicos orales26, corticoides inhalados27, antagonistas de los leucotrienos28, β-2 agonistas inhalados24 ni el tratamiento antirreflujo29 sean beneficiosos en el tratamiento de la tos crónica inespecífica.

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Cómo citar este artículo

Fernández-Cuesta Valcarce MA. Tos. FAPap Monogr. 2015;1:27-36