1 Pediatra. CS de Fuentes de Ebro. Zaragoza. España.
Es la predisposición genética a presentar reacciones de hipersensibilidad, mediadas por anticuerpos o por células, ante el contacto con determinados antígenos1.
Los alérgenos, antígenos proteicos, son cada día más conocidos y estudiados; actualmente se habla de alérgenos especie-específicos.
El anticuerpo típicamente responsable de las reacciones alérgicas corresponde al isotipo inmunoglobulina (Ig) E. En este artículo se hará referencia exclusivamente a la alergia mediada por IgE, no siendo abordados otros mecanismos inmunológicos (alergia mediada por IgG, inmunocomplejos o por células).
Las enfermedades alérgicas originadas por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I tienen una expresión clínica muy diversa: desde la sensibilización asintomática hasta las reacciones alérgicas mortales, pasando por un amplio espectro de síntomas. En el lactante y el preescolar son síntomas sugestivos la alergia alimentaria, la dermatitis atópica y los sibilantes recurrentes; en el escolar y el adolescente lo son el asma, la rinitis y la conjuntivitis alérgica2.
Es un término que describe la progresión individual de la sucesión de manifestaciones clínicas de alergia, siguiendo un patrón cronológico que comienza en los primeros meses de vida con dermatitis atópica y/o alergia alimentaria, que se mantiene o no en el tiempo, y que en edades posteriores se continúa con sibilantes recurrentes, asma y/o rinitis y conjuntivitis alérgica14. Esta progresión se corresponde con la secuencia típica de sensibilización a los alérgenos, en primer lugar alimentarios (proteínas de leche de vaca, proteínas de huevo…), que suele ocurrir en el lactante, mientras que la sensibilización a neumoalérgenos requiere de un mayor tiempo de exposición, apareciendo los síntomas de rinoconjuntivitis y/o asma alérgicas más tarde, especialmente a partir de los dos años de edad.
Por todas estas razones clínicas y epidemiológicas, el pediatra de Atención Primaria (PAP) debe disponer de los recursos y las herramientas necesarios para poder realizar el diagnóstico de alergia, proponer de forma individualizada el tratamiento oportuno e informar del pronóstico de la patología que presenta el paciente.
En el APIA (Aplicaciones del Phadiatop® Infant en la Alergia Infantil), un estudio multicéntrico realizado por el Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, uno de los objetivos era determinar la prevalencia de sensibilización alérgica en niños menores de seis años con dermatitis atópica y/o sibilancias. La prevalencia de sensibilización a neumoalérgenos y a alimentos en los 468 niños estudiados fue del 25,9% y 24,8%, respectivamente.
Con este estudio se pudo determinar que las sensibilizaciones a alimentos tienen el mismo patrón en todo el territorio español (el alérgeno más frecuente es el huevo, seguido de leche de vaca y el cacahuete), mientras que existen variaciones geográficas respecto a la sensibilización a neumoalérgenos: en la región atlántica y mediterránea predomina el ácaro; en la meseta central, los pólenes de gramíneas en primer lugar y luego los de los árboles15.
Una buena historia clínica es el punto de partida para el diagnóstico de alergia, pero no es inequívoca, ya que solo en el 50% de los casos se confirma el origen alérgico de los síntomas de sospecha2.
Una anamnesis sistemática y bien orientada y una exploración física completa permitirán, además identificar factores de riesgo (familiares y/o personales), establecer una posible relación entre la exposición a un alérgeno y los síntomas, orientando hacia cuáles pueden ser los alérgenos causantes y/o desencadenantes16.
Los antecedentes familiares y personales también son de gran importancia. Una historia familiar de atopia es el principal factor de riesgo para su desarrollo en niños, especialmente si está presente en padres y hermanos; la asociación es mayor cuando es la madre quien la presenta. Se sabe que la existencia de antecedentes de asma y/o rinitis alérgica en la madre constituye un factor de riesgo de inicio y de recurrencia de asma en la infancia y la presencia de marcadores de atopia en el propio niño predispone a desarrollar asma y otras enfermedades alérgicas durante la infancia17,18.
Permiten confirmar la sensibilización frente al alérgeno de sospecha. Sin embargo, por sí solas no indican que el alérgeno sea el responsable de los síntomas, debiendo ser interpretadas cuidadosamente en relación con la clínica.
El concepto de componente alergénico va sustituyendo al de fuente alergénica, ya que aquel es el detonante real de la reacción alérgica y la fuente alergénica es una mezcla de componentes alergénicos y no alergénicos, sin estandarización del alérgeno mayor.
Distinguimos19:
El diagnóstico molecular o por componentes alergénicos (naturales o recombinantes) es la determinación específica para ese componente alergénico19,20, y su uso concomitante con la historia clínica y de otros métodos diagnósticos in vivo e in vitro permite mejorar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes alérgicos. Se usará principalmente en clínica respiratoria y alergia a alimentos con sensibilización múltiple, dermatitis atópica grave y diagnóstico de alergia a varios alimentos, prescripción de inmunoterapia en alérgicos a pólenes-alimentos o ácaros-crustáceos.
El diagnóstico molecular proporciona una mayor precisión diagnóstica, ya que permite identificar nuevos alérgenos capaces de explicar reacciones alérgicas que antes no tenían interpretación. Asimismo, con el diagnóstico molecular ha sido posible distinguir moléculas clínicamente relevantes de otras que, aun siendo capaces de fijar IgE, tienen una importancia clínica marginal. Y explicaría los fenómenos de reactividad cruzada, ya que algunas proteínas muy parecidas pueden pertenecer a fuentes alergénicas taxonómicamente diferentes. Estas proteínas son los panalérgenos.
Un panalérgeno es un alérgeno presente en diversas especies con elevada conservación estructural, siendo difícil saber la especie sensibilizante original. Son responsables de errores diagnósticos sistemáticos. Los más estudiados son: las profilinas, lipid transfer protein (LTP) o proteínas trasportadoras de lípidos (ambos de origen vegetal) y la tropomiosinas (de origen animal).
Las profilinas están presentes en todos tipos de pólenes (árboles, gramíneas y malezas) y en alimentos vegetales (frutas, verduras, hortalizas, frutos secos, legumbres y semillas) y en el látex. Las profilinas son proteínas con peso molecular de alrededor de 14 kDa, sumamente conservadas, presentes en el citoesqueleto de los organismos eucarióticos. La sensibilización a profilinas explicaría las asociaciones entre alergia a polen de plantago-gramíneas y melón, alergia a polen de chenopodium y melón y alergia a polen de ambrosia-melón-plátano.
Pero los fenómenos de reactividad cruzada no se limitan únicamente al reino vegetal. Se han descrito síndromes de reactividad cruzada entre proteínas de origen animal. Por ejemplo, el síndrome ácaros-invertebrados. La tropomiosina es una proteína estructural presente en el músculo de los organismos eucarióticos que comparte una elevada homología entre diferentes especies de invertebrados, como crustáceos y moluscos, ácaros, insectos y nematodos, y está comúnmente implicada en fenómenos de reactividad cruzada entre estas especies. Al mismo tiempo, la sensibilización a tropomiosina de ácaros (Der p) o cucaracha (Bla g, Per a) explicaría la sensibilización a la tropomiosina de gamba (Pen a) en individuos que nunca han ingerido mariscos. La tropomiosina puede causar síntomas digestivos y respiratorios y suele ser la responsable de la reactividad cruzada entre las especies mencionadas.
Asimismo, el diagnóstico molecular permite establecer una sospecha fundamentada respecto a la fuente sensibilizante primaria en caso de pacientes polisensibilizados. Entre las proteínas contenidas en una fuente alergénica, algunas son específicas de especie y otras son proteínas homólogas presentes en varias fuentes alergénicas.
La Sección Pediátrica de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) publicó en 2003 un documento1, actualizado en 201321, donde se establecen las recomendaciones basadas en la mejor evidencia actualmente disponible sobre por qué, a quién, cuándo y cómo realizar estudios de alergia en niños.
Aconsejan que todos los niños con posibles síntomas alérgicos, graves, persistentes o recurrentes, así como los que necesiten tratamiento preventivo continuo, sean estudiados desde el punto de vista alergológico, independientemente de su edad. En la Tabla 1 se hace referencia a las indicaciones para la realización del estudio alergológico en niños según la EAACI.
Tabla 1. Indicaciones de estudio alergológico en niños según la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI)1 Mostrar/ocultar
Ante una historia clínica sugestiva de alergia, corresponderá al PAP la elección de las pruebas más adecuadas en función de la edad del niño y de la disponibilidad de las mismas.
Existen dos tipos de pruebas: las denominadas pruebas de tamizaje, como el Phadiatop® y el Phadiatop® Infant, y las pruebas diagnósticas que detectan IgE específica, que pueden ser tanto in vitro (IgE específica sérica, ImmunoCap® Rapid, ImmunoCAP® ISAC [Immuno Solid-phase Allergen Chip System®, Thermo-Fisher Scientific]) como in vivo (pruebas cutáneas: prick test)22,23.
Son técnicas in vitro, cualitativas, en las que con una muestra de sangre se confirma o excluye la presencia de sensibilización mediada por IgE ante determinados alérgenos. En una segunda fase, si la prueba ha sido positiva, se cuantifica la IgE específica frente a los alérgenos que contienen. Si el resultado inicial es negativo no son necesarias más determinaciones, porque la probabilidad de alergia es muy baja.
Phadiatop® (Phadia AB, Uppsala, Suecia) contiene una mezcla de los neumoalérgenos más prevalentes (ácaros, pólenes de Phleum, olivo, platanero, abedul y parietaria, epitelios de perro, gato y caballo, alternaria) responsables de más del 90% de las sensibilizaciones en niños mayores de cinco años.
Phadiatop® Infant (Phadia AB, Uppsala, Suecia) contiene, además de los neumoalérgenos mencionados, alérgenos alimentarios (leche, huevo, cacahuete, soja y gamba), que suponen en conjunto más del 98% de los antígenos responsables de la sensibilización alérgica en lactantes y menores de cinco años.
En el estudio multicéntrico APIA, Phadiatop® Infant ha demostrado su utilidad como prueba de tamizaje en niños con dermatitis atópica y/o sibilancias. Su probabilidad posprueba es del 89,2%, mientras que la de la IgE total es del 58,4%24.
Estas pruebas de tamizaje permiten realizar el diagnóstico precoz de sensibilización y, por tanto, emprender una intervención activa sobre el fenómeno de la marcha atópica, mejorando con ello el pronóstico. También reducen el coste del estudio, ya que ante un resultado negativo no es necesario realizar más pruebas.
La IgE total como prueba de tamizaje posee un valor muy limitado, ya que, si bien es sensible, tiene muy baja especificidad, existiendo individuos sanos o con múltiples problemas de salud no relacionados con alergia que tienen valores de IgE total elevados y pacientes con enfermedades alérgicas en los que esta es normal.
Consiste en la determinación cuantitativa de IgE específica frente a distintos alérgenos. Se considera el patrón oro para el diagnóstico de alergia por su elevada sensibilidad y especificidad y porque permite cuantificar el grado de sensibilización según el nivel de anticuerpos.
En pacientes con una historia clínica compatible, la presencia de IgE específica es suficiente para llegar al diagnóstico de enfermedad alérgica en cualquiera de sus variantes clínicas.
La técnica más habitualmente utilizada es UniCAP®, basada en fluoroenzimoinmunoensayo (FEIA), que usa como fase sólida un polímero derivado de la celulosa y un marcador enzimático. Los resultados se expresan en clases de 0 a 6 (clasificación arbitraria) y se cuantifican en Ku/l. Se consideran positivos los valores superiores a 0,35 Ku/l de IgE específica; los superiores a 3,5 Ku/l se consideran niveles altos de sensibilización (clase 3).
En cuanto a las ventajas de esta determinación, cabe destacar que es un método cuantitativo, sin riesgos para el paciente, que no resulta interferido por los tratamientos farmacológicos ni por el estado de la piel y para el que solo se requiere una pequeña muestra de suero. Los inconvenientes principales son su coste elevado y la demora en la obtención del resultado16.
Sus principales indicaciones en Atención Primaria (AP) son:
Es un método diagnóstico in vitro, basado en la tecnología Pharmacia CAP System (Phadia AB, Upssala, Suecia), disponible en España desde 2005, que permite detectar IgE específicas de forma individualizada a partir de una muestra de 110 μl de sangre capilar y cuyos resultados se obtienen de una forma rápida (20 minutos). En la actualidad, está disponible el "perfil sibilancias-rinitis niños", compuesto por diez alérgenos: ocho neumoalérgenos (e1 gato, e5 perro, t3 abedul, t9 olivo, w6 artemisa, w21 Parietaria, g6 hierba timotea, d1 ácaro) y dos alérgenos alimentarios (f1 huevo y f2 leche) y el “perfil asma-rinitis adulto”, compuesto por diez neumoalérgenos (los ocho anteriores más i6 cucaracha y m6 Alternaria alternata). Es una prueba cualitativa (colorimétrica) que ofrece un resultado positivo o negativo para cada uno de los alérgenos incluidos de manera individualizada en cada dispositivo (Figura 1). Además, permite la evaluación semicuantitativa, ya que, a mayor intensidad de color, mayor cantidad de IgE específica. El resultado se considera negativo si no hay ningún viraje de color y positivo si aparece una línea coloreada de rosa pálido a rojo intenso en el área correspondiente a los distintos alérgenos.
Figura 1. Dispositivo para realizar ImmunoCap® Rapid Mostrar/ocultar
En el estudio IReNE25, realizado en AP en España en 2006, se evaluó la utilidad del ImmunoCap® Rapid para identificar la alergia en niños de 1-14 años con sibilancias recurrentes. En la Tabla 2 se detallan los resultados obtenidos. El ImmunoCap® Rapid está diseñado expresamente para su utilización en AP. Es un método sencillo, rápido, poco invasivo y de fácil lectura. Este estudio sugiere que el ImmunoCap® Rapid podría convertirse en la herramienta de elección como primer paso para el estudio de las enfermedades alérgicas en AP, incluidos menores de cinco años, puesto que también permite la detección de sensibilización a alimentos.
Tabla 2. ESTUDIO IReNE. Resultados de las pruebas con ImmunoCap® Rapid, Phadiatop® Infant e IgE total para el diagnóstico de la atopia en una muestra
de 215 niños de 1-14 años con sibilancias recurrentes25 Mostrar/ocultar
Es una prueba diagnóstica in vitro para la medición simultánea de anticuerpos IgE específicos a un amplio espectro de componentes de alérgenos (un panel fijo de 112 componentes de 51 fuentes de alérgenos en un solo en paso y utilizando solamente 30 μl de suero o plasma).
ImmunoCAP® ISAC es una plataforma de microensayos en dos pasos: primero, los anticuerpos IgE de la muestra del paciente se unen a los componentes de los alérgenos purificados acoplados a un microchip, y posteriormente, los anticuerpos IgE unidos a los alérgenos son detectados por un anticuerpo anti-IgE marcado con fluorescencia, obteniendo el resultado en cuatro horas.
Es una prueba semicuantitativa y los resultados aparecen en unidades estandarizadas ISAC (ISU), que indican niveles de anticuerpos IgE específicos con un alcance de medición de 0,3 a 100 ISU-E. Los ISU-E son las unidades estandarizadas de ImmunoCAP® Specific IgE.
Permite evaluar sensibilizaciones a múltiples alérgenos, consiguiendo un diagnóstico etiológico más específico, sin ruido de reacciones cruzadas.
El prick test16 constituye el principal método de diagnóstico in vivo de la alergia mediada por IgE. Su valor es superponible al de la cuantificación de la IgE específica. En el asma con sensibilización a neumoalérgenos, la correlación entre prick test y las IgE específicas en suero es muy buena, como se pudo comprobar en el estudio APIA, realizado en 23 centros de salud de ocho comunidades autónomas del estado español, en el que se evidenció la alta sensibilidad (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 92,3 [79,7-97,3]) y especificidad (IC 95: 95,6 [89,1-98,3]) del prick test a neumoalérgenos26.
Permite detectar IgE específica ligada a los receptores celulares de la superficie de los mastocitos tras provocar una reacción antígeno-anticuerpo con la punción sobre la piel de una selección de alérgenos. Tras 15-20 minutos, la presencia de un habón de un tamaño superior a 3 × 3 mm (diámetro mayor y su perpendicular) es indicativa de sensibilización a dicho alérgeno, aunque hay que correlacionar el resultado con la historia clínica para interpretar correctamente su relación con la sintomatología.
Entre sus ventajas cabe destacar su alta sensibilidad y especificidad, la sencillez de su realización e interpretación, su amplio perfil de seguridad, la inmediatez de los resultados y el bajo coste. Puede realizarse a cualquier edad. Es una herramienta muy útil que debe estar a disposición del primer nivel asistencial, tras la formación apropiada del personal en la ejecución de la prueba y la interpretación de los resultados.
En AP los alérgenos a evaluar no deben sobrepasar los 12-14 y deben incluir: controles positivo y negativo, ácaros, pólenes y/o mezclas de pólenes de gramíneas, árboles y malezas (variables en función de la localización geográfica), hongos y epitelios de perro y gato (Figura 2). La selección de los neumoalérgenos dependerá de la sospecha inicial en base a la historia clínica. Se han de utilizar extractos estandarizados, es decir, que contengan todos los alérgenos relevantes con una potencia estable.
Figura 2. Prick test. Paciente en edad escolar sensibilizado a ácaros Mostrar/ocultar
Su principal indicación es el estudio de los pacientes mayores de cinco años con asma y/o rinitis-conjuntivitis de cualquier gravedad y en los casos en que hubiera discordancia entre la clínica y el resultado de la cuantificación de IgE específica.
No están descritas en la literatura reacciones mortales originadas por esta prueba. Las reacciones sistémicas graves son más frecuentes en lactantes con antecedentes de eccema atópico y antecedentes familiares de atopia y sensibilización a alimentos.
En cuanto a las contraindicaciones, aunque no existen contraindicaciones absolutas para su realización, debe desaconsejarse en caso de reacción grave a un prick test previo, situación clínica inestable (por la posibilidad de presentar una reacción grave) y en el caso de urticaria activa o dermografismo grave (por el riesgo de obtener un resultado falso positivo). La administración de ciertos medicamentos, especialmente antihistamínicos, interfiere con los resultados.
Para finalizar, resumiendo toda la información desarrollada, se incluyen dos algoritmos (Figuras 3 y 4) que pretenden ser de ayuda para la toma de decisiones22. Asimismo, la Tabla 3 muestra de forma resumida las características de las pruebas diagnósticas que han sido descritas y están disponibles en AP.
Figura 3. Estudios complementarios en niños < 5 años con clínica sugestiva de alergia (dermatitis/sibilancias/asma) Mostrar/ocultar
Figura 4. Estudios complementarios en niños ≥ 5 años con clínica sugestiva de alergia Mostrar/ocultar
Tabla 3. Comparación de las características de las pruebas diagnósticas de la alergia Mostrar/ocultar
Castillo Laita JA. La exploración del niño alérgico. FAPap Monogr. 2020;2:2-11
