1 Pediatra. CS Serrería 1. Miembro del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap. Valencia. España.
La sinusitis es la inflamación y/o infección de la mucosa que recubre los senos paranasales. La infección viral de vías respiratorias superiores, la rinitis alérgica y el humo del tabaco favorecen la sobreinfección bacteriana al dificultar el drenaje de las secreciones en los senos.
La sinusitis en niños tiene tres formas de presentación clínica: persistente, grave y empeoramiento de los síntomas. El diagnóstico debe basarse en la historia clínica, generalmente sin el uso de pruebas de imagen, dado que la radiología es muy inespecífica.
Los gérmenes implicados son los mismos que en la otitis media aguda: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, y con menos frecuencia Moraxella, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus. El tratamiento antibiótico de primera línea es amoxicilina. No se recomiendan otros tratamientos, como mucolíticos, antihistamínicos o descongestivos.
Los senos paranasales son cavidades que se desarrollan en el interior de los huesos del cráneo, comunicados con las fosas nasales por el ostium, situado entre el cornete inferior y el medio.
La función principal de los senos es aligerar el peso de los huesos del cráneo; si estos fuesen totalmente compactos, los seres humanos no podríamos erguir la cabeza. Además, tienen la función de calentar y humedecer el aire inspirado, secretar moco y sirven de caja de resonancia de la voz (estos senos son de mayor calibre en los hombres).
La afectación de los senos tiene relación con la edad en la que se airean (Figura 1): en el primer año solo están aireados los senos etmoidales, a partir de los 12 meses se airean los maxilares, que son los más frecuentemente afectados, y entre los seis y los diez años se airean los senos frontales y esfenoidales.
Figura 1. Desarrollo de los senos paranasales durante la infancia. Mostrar/ocultar
Definimos la sinusitis como la inflamación de la mucosa que tapiza uno o más senos paranasales, asociada habitualmente a la inflamación de la mucosa nasal1 debido a que existe una continuidad de la misma, por lo que podemos hablar de rinosinusitis2.
Los niños presentan una media de seis infecciones de vías respiratorias superiores (IVRS) al año, y en aproximadamente el 5% de estas se produce la sobreinfección bacteriana de los senos paranasales.
La sinusitis puede desarrollarse a cualquier edad, en el momento en que los senos están aireados. En los niños más pequeños puede aparecer una sinusitis de las celdas etmoidales, los senos maxilares son los más frecuentemente afectados en niños mayores y la sinusitis esfenoidal es más propia de adolescentes, si bien suele presentarse en un contexto de pansinusitis3.
Se clasifica según la duración de los síntomas o recurrencia en1:
La causa de las sinusitis es frecuentemente multifactorial. Las IVRS y la rinitis alérgica, junto al humo del tabaco3, son los principales factores predisponentes. Estos producen inflamación de la mucosa, con edema, aumento de la viscosidad de las secreciones y retención de las mismas por disfunción ciliar y obstrucción del ostium2. Los senos paranasales son estériles, pero cuando las secreciones quedan atrapadas en las cavidades sinusales se produce un sobrecrecimiento bacteriano3.
Los gérmenes causantes de la sinusitis son similares a los de la otitis media aguda: Streptococcus pneumoniae (30%), Haemophilus influenzae (30%) y Moraxella catarrhalis (10%) son los responsables de la mayoría de los casos. Con menor frecuencia se aíslan estreptococo y estafilococo, y en el 30% de los casos el cultivo es estéril. Desde la introducción de la vacuna antineumocócica se ha podido apreciar una mayor implicación del Haemophilus influenzae no serotipable.
La sinusitis aguda tiene tres formas clínicas de presentación (Tabla 1)4.
Tabla 1. Criterios clínicos para el diagnóstico de sinusitis aguda4. Mostrar/ocultar
La más frecuente es la persistencia de los síntomas de infección del tracto respiratorio superior durante más de diez días sin mejoría, a diferencia de las IVRS, que generalmente se resuelven antes. Clínicamente, aparece congestión nasal, rinorrea de cualquier característica (acuosa, mucoide o purulenta) y tos, que puede ser húmeda o seca, se produce durante el día, pero a menudo empeora por la noche. La fiebre, si está presente, no es elevada. En el examen físico, la mucosa nasal está eritematosa y se observa moco en los cornetes nasales.
Otra forma puede ser el inicio brusco de síntomas más graves, con fiebre ≥39 °C durante más de 3-4 días y rinorrea purulenta. La tercera forma se caracteriza por el empeoramiento de los síntomas después de una mejora inicial (curso bifásico) con reaparición de fiebre y un aumento en la secreción nasal, tos diurna o ambos, que suelen manifestarse alrededor de una semana después del inicio de la enfermedad.
El dolor y la hipersensibilidad facial son raros en niños pequeños y poco específicos en niños mayores y adolescentes. El dolor unilateral a la presión o percusión sobre los senos frontales o maxilares puede indicar sinusitis aguda bacteriana. La existencia de tumefacción periorbitaria es sugestiva de sinusitis etmoidal.
El diagnóstico de la sinusitis en Pediatría es fundamentalmente clínico y se basa en la presencia de síntomas respiratorios altos más persistentes o más graves que los esperables en una IVRS1.
El cultivo de las secreciones obtenidas por punción y aspiración directa del seno es el patrón oro diagnóstico, pero solo está indicado en casos graves atendidos en el ámbito hospitalario: enfermedad grave con aspecto tóxico, inmunodeficiencias y complicaciones supurativas intracraneales. Los cultivos de secreción nasal o exudado faríngeo no tienen correlación con el cultivo de exudado sinusal, por lo que no deben realizarse1.
La transiluminación de los senos paranasales es controvertida, imprecisa y aporta poco al diagnóstico.
Los estudios de imagen (radiografía simple, tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía) muestran signos de inflamación del seno, de baja especificidad, con una alta frecuencia de hallazgos anormales (opacidad completa, engrosamiento de mucosa o nivel hidroaéreo) en pacientes con IVRS sin complicaciones4 y no distinguen entre alteraciones de los senos asociadas a IVRS o sinusitis bacteriana3.
La realización de radiografías no está indicada de forma rutinaria para el diagnóstico de la sinusitis aguda no complicada en Pediatría de Atención Primaria1. Las pruebas de imagen deben reservarse para los casos de fracaso terapéutico o empeoramiento de los síntomas y no están recomendadas en menores de seis años.
El diagnóstico diferencial de la sinusitis aguda se debe realizar con la rinitis alérgica, la hipertrofia adenoidea o adenoiditis, y alteraciones estructurales de las fosas nasales o senos paranasales. También hay que descartar tosferina, sobre todo en el estadio catarral. Ante la presencia de rinorrea persistente unilateral, se debe descartar la presencia de un cuerpo extraño nasal.
El objetivo del tratamiento es doble: aliviar los síntomas y reducir el riesgo de complicaciones (Tabla 2). Se puede consultar el algoritmo de tratamiento de la AEPap7.
Tabla 2. Tratamiento antibiótico en la sinusitis aguda2,7. Mostrar/ocultar
La curación espontánea de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80%), por lo que actualmente la tendencia es recomendar la prescripción de antibióticos solo para los casos persistentes o complicados8. Si es necesario el empleo de antibióticos se recomienda:
Se recomienda administrar dosis altas de amoxicilina-clavulánico (90 mg/kg/día en 2-3 dosis) en las siguientes situaciones8:
La duración recomendada del tratamiento es de 10 a 14 días, como mínimo siete días tras la mejoría de los síntomas.
En caso de alergia no anafiláctica a la penicilina, se recomiendan cefalosporinas de tercera generación (cefuroxima o ceftibuteno). En casos de alergia grave con reacción anafiláctica a la penicilina en sinusitis sin afectación grave, pueden usarse los macrólidos, aunque no son una buena opción terapéutica por su alto porcentaje de resistencias (25-30%), aunque otra opción en estos pacientes es la observación estrecha sin antibioticoterapia. En caso de afectación grave y/o mala respuesta al tratamiento con macrólidos, podría emplearse levofloxacino, a pesar de las precauciones de uso en niños y la ausencia de presentación en solución (se aconseja explicar a las familias las razones y la idoneidad de esta medicación) (Figura 2).
Figura 2. Manejo de la sinusitis bacteriana aguda. Mostrar/ocultar
La evidencia actual es limitada, pero apoya el uso de corticoides intranasales durante 15-21 días para el alivio o mejoría de los síntomas en la sinusitis, como tratamiento coadyuvante especialmente en los casos en que exista historia de rinitis alérgica9.
Aunque en niños no hay estudios de su uso en sinusitis, en adultos los corticoides orales son más eficaces que el placebo o los antiinflamatorios no esteroideos para mejorar los síntomas a corto plazo10.
No se recomiendan los antihistamínicos, los mucolíticos, los antitusígenos ni los descongestivos (tópicos o sistémicos), ya que no hay evidencia de que su uso de sea útil para el tratamiento de la sinusitis en niños11.
Para licuar las secreciones puede ser útil la instilación de suero fisiológico, al mejorar la obstrucción nasal del paciente, aunque no existe evidencia científica de su efecto en la sinusitis aguda en niños.
El paracetamol y el ibuprofeno en dosis habituales son eficaces para combatir los síntomas de la sinusitis en niños.
Las complicaciones de la sinusitis son infrecuentes, pero pueden aparecer debido a la proximidad anatómica de los senos paranasales al cerebro y las órbitas4. Estas complicaciones pueden ser extracraneales, incluyendo edema inflamatorio periorbitario, celulitis orbitaria, absceso orbital y absceso subperióstico, o intracraneales, como empiema subdural, epidural o absceso cerebral, meningitis y trombosis del seno venoso (Tabla 3).
Tabla 3. Complicaciones de la sinusitis aguda8 Mostrar/ocultar
Asensi Monz MT. Sinusitis. FAPap Monogr. 2020;2:34-9
