1 Pediatra. UGC La Plata/Palmete. Sevilla. España.
2 Pediatra. UGC Virgen de África. Sevilla. España.
La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad muy común en la infancia, y supone la primera causa de prescripción antibiótica en países desarrollados. Se define por la presencia de líquido en la cavidad del oído medio acompañada por signos o síntomas de inflamación aguda, como otalgia, tracción de la oreja, otorrea, fiebre, irritabilidad, falta de descanso nocturno, anorexia, vómitos o diarrea. En conjunto, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae representan el mayor porcentaje de casos de etiología bacteriana. El diagnóstico de otitis media aguda requiere el hallazgo de alteraciones timpánicas (opacificación, abombamiento, disminución de la movilidad). Las revisiones sistemáticas existentes concluyen que los antibióticos ofrecen, en el mejor de los casos, un beneficio modesto en la mejoría de los síntomas de otitis media aguda y, en caso de utilizarlos, la amoxicilina es la mejor opción.
La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad muy frecuente en la infancia, siendo el cuadro que con más frecuencia se diagnostica después de las infecciones del tracto respiratorio superior. La mayoría de los estudios epidemiológicos encontrados en la literatura médica provienen de otros países, donde se observa que, a la edad de un año, han padecido al menos un episodio de OMA entre el 20-62% de los niños, y entre el 50-83% a los tres años de edad. Los episodios de otitis son habituales en la consulta del pediatra de Atención Primaria, y generalmente son benignos y autolimitados. No obstante, los síntomas del niño crean ansiedad en los padres y, a menudo, dudas diagnósticas en el médico debido al poco poder discriminativo de la clínica, la dificultad exploratoria y la falta de adiestramiento en técnicas como la otoscopia. Todo ello puede llevar, en ocasiones, a sobrevalorar la incidencia real de este tipo de enfermedades y, en consecuencia, a incrementar de forma innecesaria la utilización de antibióticos. Por otra parte, el incremento de resistencias bacterianas a los mismos detectado en los últimos años da lugar a una mayor confusión en la elección del tratamiento apropiado. En el momento actual, para el pediatra supone un reto importante delimitar qué tipo de pacientes son susceptibles de tratamiento antibiótico, partiendo de un diagnóstico adecuado, y qué fármaco es el más correcto en cada caso.
La terminología utilizada en este artículo para definir la otitis media (Tabla 1) responde a la necesidad de evitar la posible confusión derivada de las múltiples clasificaciones existentes para este tipo de procesos. La otitis media aguda se define por la presencia de líquido en el oído medio asociada a la existencia aguda de inflamación y de síntomas o signos de afectación local o sistémica.
Tabla 1. Terminología utilizada en este artículo para definir la otitis media Mostrar/ocultar
Los agentes bacterianos que con más frecuencia se aislaban en nuestro medio antes de la introducción de la vacuna antineumocócica eran Streptococcus pneumoniae (35%), Haemophilus influenzae no tipificable (25%), Streptococcus pyogenes (3-5%), Staphylococcus aureus (1-3%) y Moraxella catarrhalis (1%). Hasta un 30% de los cultivos resultan estériles.
No obstante, el progresivo aumento de niños con vacunación antineumocócica (inicialmente con la vacuna conjugada heptavalente, pero también las más recientes 10-valente y más aún la 13-valente) está originando un cambio en la frecuencia de las cepas productoras de enfermedad. Las vacunas conjugadas disminuyen la colonización nasofaríngea de los serotipos incluidos en las mismas y ello conlleva que otros serotipos no vacunales e incluso otros gérmenes ocupen su lugar. De todas formas, el neumococo sigue siendo el patógeno principal y es, además, el que persiste durante más tiempo y presenta una menor erradicación espontánea del oído medio.
La etiología viral está poco documentada por las dificultades que ha planteado su detección.
La mayoría de los episodios de otitis media aparecen en el contexto de una infección respiratoria del tracto superior, lo que dificulta aún más el hallazgo de una sintomatología específica. La existencia de rinitis y tos es habitual y, en menor medida, también suelen estar presentes irritabilidad, fiebre, dificultades para la alimentación y falta de descanso nocturno. Por otra parte, síntomas tradicionalmente considerados específicos, como la otalgia, solo aparecen en la mitad de los pacientes con otitis.
El diagnóstico de otitis media aguda requiere una historia de inicio agudo, identificar signos de derrame en el oído medio y evaluar la presencia de signos y síntomas inflamatorios en el mismo. El hallazgo de alteraciones timpánicas (opacificación, abombamiento) alcanza mayor fiabilidad empleando la otoscopia neumática, técnica que permite valorar la movilidad del tímpano. La utilización conjunta con la timpanometría mejora la precisión diagnóstica.
En resumen, según las últimas recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría:
El manejo correcto de los episodios de otitis media en la infancia en el momento actual plantea diversas incertidumbres en relación con la necesidad o no de administrar antibióticos, el antimicrobiano de primera elección a utilizar, la dosis adecuada del mismo, y la duración del tratamiento.
El manejo del niño con OMA debe incluir en primer lugar y de forma preferente la valoración del dolor. Paracetamol e ibuprofeno a las dosis habituales son los analgésicos y antipiréticos de referencia de uso extendido en niños y no existe evidencia de que ninguno sea superior. Son particularmente importantes antes de dormir, para garantizar el descanso nocturno. No obstante, el ibuprofeno parece mostrar mejor perfil debido a su efecto antiinflamatorio, la mayor duración de su acción y su baja toxicidad.
Si no hay respuesta y el dolor es muy intenso, debe plantearse la timpanocentesis.
Para determinar la efectividad de las distintas terapias que pueden ser aplicadas en los casos de otitis resulta necesario saber previamente cuál es la evolución habitual de la enfermedad sin tratamiento. Únicamente conociendo las tasas de resolución espontánea del cuadro puede ser valorado el beneficio real que aportará nuestra intervención, que oscilan en torno al 80% para Moraxella, 50% para Haemophilus y menos del 20% para neumococo.
Los objetivos de la prescripción de antibióticos deben ser garantizar la curación clínica del cuadro y prevenir sus complicaciones. Las revisiones sistemáticas existentes concluyen que los antibióticos ofrecen en el mejor de los casos un beneficio modesto en la mejoría de los síntomas de otitis media aguda a corto plazo, no encontrándose beneficio documentado a largo plazo. En otro sentido, la aparición de complicaciones graves en los países desarrollados actualmente es muy rara e impredecible, incluso con tratamiento antibiótico inicial. En el otro extremo de la balanza deberíamos situar la aparición de efectos adversos secundarios a los antimicrobianos, así como el incremento de las resistencias bacterianas a los antibióticos motivadas en parte por el abuso de tales fármacos.
El uso juicioso de la terapia antimicrobiana para procesos con un curso frecuentemente benigno y autolimitado supone limitar la administración de los antibióticos a aquellos niños con sospecha de otitis que tengan una alta probabilidad de beneficiarse del tratamiento. La mayoría de los consensos de expertos así lo indican.
Esta conducta de observación es aconsejable si se puede asegurar el seguimiento en 48-72 horas y los síntomas no son intensos (fiebre <39 °C, otalgia leve); hay ensayos que documentan los beneficios de esta prescripción diferida y solo aquellos niños en los que persistan los síntomas a las 48 horas, presenten gran alteración del estado general, otorrea o afectación timpánica bilateral serían candidatos a iniciar la toma de antibióticos. Se puede prescribir el antibiótico y aconsejar a los padres su administración de persistir la sintomatología en 48-72 horas.
La mayoría de las guías recomiendan tratamiento antibiótico inicial en:
Un esquema terapéutico racional se resume en la Tabla 2.
Tabla 2. Esquema terapéutico racional Mostrar/ocultar
El antimicrobiano elegido como terapia inicial debería no solo ser efectivo contra los gérmenes causales, sino además presentar un perfil de tolerancia, seguridad y económico adecuados. Algunos fármacos pueden mejorar ligeramente la efectividad de la amoxicilina e incluso ser más cómodos en la dosificación, pero conllevarán una tasa más alta de efectos adversos, resistencias o costes.
La amoxicilina, pues, continúa siendo el antibiótico de elección para la otitis media porque ofrece una cobertura adecuada de las bacterias implicadas, mejor actividad de todos los β-lactámicos frente a neumococo con resistencia intermedia a la penicilina, relativamente pocos efectos adversos y, además, ningún otro antibiótico ha mostrado ser superior en ensayos clínicos.
Hay no obstante algunas indicaciones establecidas por consenso para utilizar de entrada amoxicilina más ácido clavulánico:
La dosificación idónea de amoxicilina puede variar en función de las resistencias a penicilina que existan en la región y la gravedad del cuadro que presente el niño. Así, en algunas zonas con resistencias bajas (Holanda, Gran Bretaña, Italia, Canadá) y para casos leves se sigue recomendando una dosis inicial de 40-50 mg/kg/día. En cambio, en nuestro país existe consenso sobre la necesidad de incrementar la dosis de amoxicilina a 80-90 mg/kg/día, por la mayor la probabilidad de que sea el neumococo el germen causante. No obstante, esta situación puede verse modificada en los próximos años por el impacto de las vacunas conjugadas frente a neumococo.
Aunque habitualmente tanto la amoxicilina como la amoxicilina más ácido clavulánico se administran en tres dosis diarias, la mayoría de los ensayos y revisiones sobre tratamiento publicados en los últimos años utiliza una dosificación en dos tomas, con resultados comparables. Por ello, es una opción recomendada en las guías más recientes, sobre todo en situaciones de mal cumplimiento terapéutico o cuando las circunstancias del paciente lo requieran. Por razones farmacodinámicas, altas dosis de amoxicilina espaciadas 12 horas permiten mantener unas buenas concentraciones en el foco infeccioso.
La mejoría sintomática en la mayoría de los pacientes se produce a los pocos días de iniciado el tratamiento, pero la evidencia sobre hasta cuándo continuar la administración de antibióticos tampoco es concluyente. Tradicionalmente, la duración aconsejada de la antibioterapia ha sido un mínimo de diez días, posiblemente derivada del tratamiento de la faringitis estreptocócica, sobre todo en niños menores de dos años o aquellos que presentan síntomas severos. No obstante, para niños mayores de dos años con otitis media aguda no complicada puede ser suficiente con 5-7 días. Ello facilitaría el cumplimiento de la prescripción, disminuiría los efectos indeseables y no incrementaría la aparición de resistencias.
El fallo del tratamiento queda definido por la ausencia de mejoría de los síntomas a las 48-72 horas, siendo necesario entonces buscar un fármaco estable también frente a la producción de β-lactamasa, que puede ser amoxicilina más clavulánico (con dosis doble de amoxicilina si se sospecha neumococo y 12,5 mg de clavulánico) o cefuroxima oral.
Para aquellos pacientes que no toleren el aporte oral, un tratamiento que ha mostrado su eficacia es la ceftriaxona intramuscular (50 mg/kg). La ceftriaxona es efectiva en una única dosis para los episodios no tratados previamente, mientras que los pacientes que no han respondido al tratamiento inicial necesitan al menos tres dosis.
En casos de alergia grave con reacción anafiláctica a la penicilina, los macrólidos (azitromicina, claritromicina) podrían ser alternativas aceptables, aunque presentan altas tasas de resistencia para neumococo (30-50%) en nuestro medio.
No existe evidencia de que los preparados mucolíticos y descongestivos (antihistamínicos) sirvan para aliviar los síntomas o mejorar la evolución de la OMA.
La otitis media serosa es una entidad que viene definida por la presencia de líquido en el oído medio en ausencia de síntomas. En la guía de la Academia Americana de Pediatría sobre la otitis media exudativa se establece como condición para su diagnóstico la presencia de efusión durante al menos tres meses. Por lo tanto, puede ser necesaria una visita de seguimiento a los tres meses en todos los niños diagnosticados de OMA, para poder diagnosticar la persistencia del exudado que no tiene significación clínica con un tiempo de duración inferior.
Los factores de riesgo tradicionalmente relacionados con la aparición de los episodios de OMA durante la infancia han sido múltiples y van a depender tanto de las características del huésped como del ambiente que le rodea. Entre los mismos, incrementarían el riesgo de aparición y recidiva de OMA: edad, raza, sexo, predisposición genética, historia familiar, número de hermanos, nivel socioeconómico, infecciones respiratorias del tracto superior, asistencia a guardería, hábito de fumar en los padres, uso de biberones nocturnos y chupete, inmunodeficiencias, anomalías craneofaciales y reflujo gastroesofágico. Por otro lado, también se han descrito algunas intervenciones que pueden prevenir la aparición de OMA, como la lactancia materna y vacuna antineumocócica.
La vacunación antineumocócica ha generado grandes expectativas, ya que este germen constituye la principal causa etiológica de la OMA. La vacunación antineumocócica reduce la frecuencia de casos de OMA atribuibles a los serotipos contenidos en la vacuna y reduce el riesgo de enfermedad invasiva por este germen. Aunque la reducción global de episodios de OMA sea modesta, presentan un claro beneficio en la reducción de OMA recurrente y la necesidad de inserción de tubos de timpanostomía. Las nuevas vacunas con más número de serotipos podrían tener un impacto mayor, pero se desconoce en este momento, así como el papel de aquellas vacunas que utilizan el transportador de proteína D.
| Criterios | Síntomas y signos asociados |
|---|---|
| I. Inicio brusco y reciente del episodio | |
| II. Presencia de líquido en el oído medio |
Tímpano abombado Movilidad timpánica limitada o ausente (otoscopio neumático) Nivel hidroaéreo en el oído medio Otorrea |
| III. Inflamación del oído medio |
Tímpano eritematoso Otalgia franca |
Martín Muñoz P, Ruiz-Canela Cáceres J. Manejo de la otitis media aguda en la infancia. FAPap Monogr. 2020;2:40-5