1 Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.
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Paciente varón de tres años que acude a revisión a la consulta de Pediatría de Atención Primaria por otitis medias agudas (OMA) de repetición. Ha sufrido cuatro episodios en los últimos 6 meses, que fueron tratados con distintos antibióticos (amoxicilina en dos ocasiones, cefuroxima y amoxicilina-clavulánico en la última ocasión).
Solo ha presentado un único episodio de otorrea derecha en estos 6 meses. Entre las crisis ha tenido otitis secretoras residuales bilaterales, que se sospecha que han mermado la capacidad auditiva del niño.
No refiere episodios de amigdalitis de repetición, pero la madre relata ronquidos nocturnos con pausas de apnea solo en periodos catarrales.
Acude a la guardería desde hace menos de 2 años. No es fumador pasivo y no presenta retraso en el lenguaje.
La otitis secretora (OS), también llamada serosa o seromucosa, se define como la presencia de moco o líquido en el oído medio en ausencia de inflamación o infección.
Es una de las patologías más frecuentes en Pediatría de Atención Primaria, con una prevalencia estimada de aproximadamente el 7%2.
No obstante, aproximadamente el 90% de los niños (el 80% si consideramos afectación unilateral) tienen por lo menos algún episodio de OS antes de la edad escolar, concretamente entre los 6 meses y los 4 años3.
A pesar de su frecuencia, no siempre está claro cuál es el mejor manejo médico o cuándo está indicado el tratamiento quirúrgico, incluso pueden surgir dudas en el diagnóstico o la interpretación de las distintas pruebas diagnósticas. Todo ello conlleva diferencias de criterios entre los pediatras y los especialistas de Otorrinolaringología (ORL), lo cual no hace sino aumentar la incertidumbre en esta patología.
Hay autores que se plantean que las OS infantiles no dejan de ser un proceso evolutivo normal dentro del desarrollo infantil. Hasta un 30-40% de los niños en edad preescolar desarrollan una OS en el contexto de una infección de vías respiratorias altas (IVRA).
De ahí que nos encontremos ante una “enfermedad” que está condicionada por muchos factores:
Factores anatómicos y fisiológicos: la trompa de Eustaquio desempeña un papel importante en los fenómenos de ventilación del oído medio. Es el órgano encargado de mantener las presiones dentro del oído medio en su relación con el exterior, pero no es el único órgano que lo hace.
Se dice que para mantener las presiones dentro del oído medio existen dos mecanismos, por un lado, la trompa de Eustaquio lo hace de una manera rápida y brusca y, por otro, la mucosa mastoidea de manera lenta y progresiva. En la mucosa mastoidea se realiza el intercambio gaseoso necesario para mantener la composición de los gases dentro del oído medio.
Por ello, es típico de oídos que han sufrido procesos patológicos crónicos encontrarnos con mastoides pequeñas y poco neumatizadas.
Uno de los factores condicionantes de la OS está relacionado con la trompa de Eustaquio, como ya hemos mencionado, pero esta cambia anatómicamente a lo largo del desarrollo craneofacial del niño. En los niños es más corta y más horizontal, a diferencia del adulto, en quien es más vertical, lo que favorece la salida de mucosidad por el oído medio.
Otras enfermedades que cursan con alteraciones craneofaciales y mayor incidencia de OS serían, por ejemplo, la fisura palatina, el síndrome Down, el síndrome de Alport, etc.
En resumen, una “enfermedad” que tiene tantos condicionantes, entre los que cabe destacar por un lado el desarrollo inmunológico del niño y por otro la relación de la OS con los cambios morfológicos craneofaciales del crecimiento normal infantil, ¿deberíamos considerarla enfermedad?
En un estudio realizado en el año 2003 por el equipo de Rosenfeld3, sobre la historia natural de las otitis medias no tratadas, se observó que OS posteriores a OMA no tratadas tenían una tasa de resolución del 60% dentro del primer mes, que podía aumentar hasta el 70% en los 3 meses siguientes a la OMA.
Por el contrario, aquellas OS que produzcan OMA de repetición, con otorreas frecuentes, que presenten riesgos de perforaciones timpánicas posteriores, u OS mantenidas a lo largo del tiempo (más de 3-6 meses) que cursen con clara hipoacusia que afecta al desarrollo normal del niño o que ya produzcan cambios morfológicos en la membrana timpánica (por ejemplo, retracciones aticales), podríamos decir que son OS que no evolucionan favorablemente, y deberían ser vigiladas más estrechamente.
El diagnóstico de la OS puede llegar a ser complicado. Existen múltiples pruebas diagnósticas para dicha enfermedad, lo cual nos traduce la no existencia de una prueba 100% sensible.
Los pilares diagnósticos en la OS deberían ir encaminados, por un lado, al diagnóstico visual de la ocupación por moco o líquido del oído medio (microscopio óptico, otoscopio simple o neumático) y, por otro, a determinar, mediante pruebas funcionales, la hipoacusia (audiometría tonal o verbal, acumetría, potenciales evocados, etc.) que dicha OS está causando en el niño, no solo por su valor diagnóstico, sino porque es esta la que nos orientará hacia la actitud terapéutica que deberemos adoptar.
Antes de realizar pruebas complementarias, habría que realizar una exploración física que incluya exploración de la orofaringe en busca de circunstancias anatómicas que predispongan a sufrir OS de repetición, como podrían ser la fisura velopalatina. Asimismo, en la anamnesis habría que tener en cuenta que ciertos síndromes tienen mayor predisposición a sufrir OS (síndrome de Down, disquinesias ciliares, etc.).
En la otoscopia, ya sea simple o neumática, se buscan alteraciones en la morfología del tímpano, atendiendo al color, a la textura y a la motilidad del mismo por medio de la otoscopia neumática. Asimismo, el microscopio óptico nos permitiría a los otorrinolaringólogos tener una visión más minuciosa de dichas características:
No obstante, esta prueba también tiene falsos negativos y falsos positivos, ya que en ocasiones la motilidad puede ser disminuida pero no abolida, porque el oído medio puede estar parcial o totalmente ocupado.
Uno de los grandes inconvenientes, en el caso de los niños a diferencia de los adultos, es la bilateralidad. Los niños tienen mucha tendencia a tener OS bilaterales, por ello, el otro oído no suele sernos útil para comparar dichas características morfológicas del tímpano.
La otoscopia neumática es el método con mayor rentabilidad diagnóstica para la OS. Se estima que tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 80%, en un metaanálisis realizado por el equipo de Takata5 y publicado en la revista Pediatrics en 2003. Asimismo, según el Consenso Americano entre ORL y pediatras de Atención Primaria, propuesto en Pediatrics6 en el año 2004 y actualizado en el 20177, la otoscopia neumática se considera una prueba fuertemente recomendable (grado de evidencia A), a diferencia de la timpanometría, que se consideraría opcional (grado de evidencia B).
Son aquellas que realizamos desde ORL para aproximar el diagnóstico de OS o de la hipoacusia que esta produce.
Timpanometría: también llamada impedanciometría. Se trata de una prueba funcional complementaria, no diagnóstica6,8, que apoya o no el diagnóstico de OS. No tiene valor ninguno sobre el grado de audición de un individuo. Evalúa el grado de distensibilidad del conjunto timpanoosicular del oído medio. Por medio de ondas sonoras que emite el impedanciómetro, podemos estudiar la resistencia que ofrece el sistema timpanoosicular al paso de las mismas, de manera que si el sistema timpanoosicular está a tensión (ejemplo en la OS por acúmulo de líquido en el oído medio), más energía sonora es repelida y más resistencia ofrece al paso de las mismas.
Existe una clasificación para la interpretación de los resultados de dicha timpanometría, la Clasificación de Jegers (Figura 1).
Figura 1. Clasificación de Jegers. Mostrar/ocultar
Tiene una baja sensibilidad y especificidad diagnóstica9, y sus resultados dependen mucho de la habilidad y la capacidad de la persona que realiza dicha prueba, así como considerar OS a todas las curvas C además de las B.
Audiometría: prueba funcional que evalúa el grado auditivo de un individuo. Podría ser tonal (el individuo solo tiene que registrar tonos puros a distintas frecuencias y a distintas intensidades) o verbal (el individuo tiene que escuchar y comprender palabras).
Se considera disminución de la agudeza auditiva cuando tras un diagnóstico otoscópico de OS comprobamos una disminución mayor o igual a 30 dB en tres o más frecuencias.
Según la American Academy of Pediatrics6, debe realizarse una evaluación auditiva en los niños con OS de más de 3 meses de evolución. Antes de los tres meses, la evaluación se considera opcional.
Esta prueba depende de la colaboración del niño, por ello no puede realizarse siempre. Debería intentarse en niños mayores de 4 años10, ya que podría ayudarnos a decidir nuestra actitud terapéutica.
En conclusión, el diagnóstico de la OS es difícil. No existe una prueba diagnóstica 100% fiable, de manera que lo ideal es apoyar el diagnóstico en la clínica (sospecha de hipoacusia, OMA de repetición), seguido de las pruebas macroscópicas, siendo la otoscopia neumática la más recomendada por las guías clínicas internacionales6,8,10.
Adicionalmente, siempre que podamos realizar una audiometría, estaría indicado hacerla, y esta debería intentarse en todo niño mayor de 4 años6, ya que no solo apoyaría el diagnóstico, sino que nos permitiría realizar una aproximación terapéutica.
Según la American Academy of Pediatrics6, no existe un tratamiento médico avalado, que haya sido contrastado con estudios clínicos aleatorizados. Los antihistamínicos y los descongestionantes se consideran no efectivos y no se recomiendan en el tratamiento de la OS. Los antibióticos y los corticoesteroides no tienen eficacia demostrada a largo plazo, por lo que no se recomienda su uso de manera rutinaria.
Se ha propuesto en una guía clínica coreana10, que asemeja a las guías clínicas europeas8 y americanas6, el esquema diagnóstico que se muestra en la Figura 2.
Figura 2. Manejo de las otitis secretoras infantiles10. Mostrar/ocultar
El paciente debería ser derivado a ORL para ampliar los estudios diagnósticos de la OS (microscopio óptico, otoscopio neumático, timpanometría, audiometría, etc., si no están disponibles en la consulta de Atención Primaria), así como para valorar el tratamiento quirúrgico.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico siempre deberían ser individualizadas (lateralidad de la OS, preferencias de los padres, desarrollo del niño, capacidad auditiva), pero podrían resumirse en las siguientes6,8:
El tratamiento quirúrgico inicial de la OS deberían ser los DTT sin adenoidectomía, ya que esta última solo debería indicarse si hay otros síntomas asociados (SAHS, obstrucción nasal, sinusitis crónica, etc.).
En caso de recurrencia de la OS, que puede alcanzar entre el 20 y el 50% de los pacientes4 y requerir una segunda cirugía, se recomendaría realizar una adenoidectomía con miringotomía asociada con o sin colocación de DTT.
Como hemos comentado al principio, la trompa de Eustaquio desempeña un papel importante en los fenómenos de ventilación del oído medio. Es uno de los órganos encargados de mantener las presiones dentro del oído medio en relación con el exterior. Su obstrucción mantenida a lo largo del tiempo influye en los cambios morfológicos del oído medio, así como en la mastoides.
Tradicionalmente, se ha relacionado las adenoides con las OS desde dos puntos de vista. Por un lado, involucrando las adenoides como reservorio bacteriano, y por otro en la fisiopatología de la obstrucción tubárica.
No obstante, todas las guías clínicas, la americana, la británica NICE, incluso la coreana más reciente, coinciden en que los criterios para indicar una adenoidectomía en un niño, al que no siempre podemos realizar una nasofibroscopia para el diagnóstico de hipertrofia adenoidea, son fundamentalmente criterios clínicos. Es decir, más relacionados con el SAHS y la insuficiencia respiratoria nasal o sinusopatía de repetición.
En resumen, la adenoidectomía aislada o como primera opción quirúrgica no está indicada en el tratamiento de la OS6,8,10,17.
Primer ensayo clínico hospitalario con otitis secretoras y homeopatía realizado en Toledo durante el 2013-2014. Resultados clínicos.
Guía clínica americana específica para la otitis secretora.
Guía clínica americana específica para la otitis secretora del 2014 y actualización reciente del consenso americano.
Consenso quirúrgico nacional entre ORL y Pediatría para la patología infantil más frecuente de vías aéreas superiores.
Metaanálisis que recoge estudios clínicos sobre la eficacia de los distintos métodos diagnósticos, hasta ocho distintos, en la OS infantil.
Pedrero Escalas MF, Padilla Parrado M, Ruiz de Gauna E, Jiménez Antolín JA, Caro García M. Otitis secretoras de repetición e hipertrofia adenoidea. FAPap Monogr. 2017;3:25-31
