Semiología respiratoria

Autores: Torregrosa Bertet MJ¹, de Frutos Gallego E²

¹ Pediatra. CAP Dr. Lluís Sayé. Raval Nord. Barcelona. España.
² Pediatra. CAP Dr. Lluís Sayé. Raval Nord. Barcelona. España.

Una anamnesis cuidadosa y una exploración física completa constituyen las herramientas básicas e indispensables para el pediatra de Atención Primaria.

CONSIDERACIONES GENERALES

Es muy importante respetar la intimidad del niño. El tórax se ha de mantener desnudo y, en función de la edad, se explorará en una camilla o en brazos de la madre, procurando un ambiente y temperatura agradable.

Inspección general

Inicialmente observar el estado general, la actitud, la constitución y el estado nutricional del niño.

Tórax

Forma general y circunferencia del tórax (medido a nivel de la línea intermamilar): en los dos primeros años de vida es igual o un poco menor que el perímetro cefálico. Durante la infancia el tórax es casi redondo, siendo el diámetro anteroposterior igual al transverso; a medida que el niño va creciendo lo hace a expensas del perímetro transverso. La expansión del tórax durante la inspiración en un adolescente sano es de 4-5 cm.

En niños pequeños, el apéndice xifoides puede sobresalir normalmente, debido a la unión poco firme entre el xifoides y el cuerpo del esternón.

Se debe observar la existencia de:

• Pectus excavatum, pectus carinatum, asimetría de tórax o abultamiento precordial.

Las características normales y la descripción de la patología se describen en la Tabla 1.

Tabla 1. Inspección general: tórax. Mostrar/ocultar

Pulmones

En los movimientos respiratorios normales se observa que la inspiración es más corta que la espiración, con una relación de 1:3 en niños mayores y adultos. Se debe identificar:

• Patrón respiratorio.
• Frecuencia respiratoria (FR): valores normales (respiraciones por minuto):
  • Recién nacido: 30-50.
  • 6 meses: 20-40.
  • 1-2 años: 20-30.
  • 2-6 años: 15-25.
  • Mayor de 6 años: 13-20.
• Profundidad de la respiración (batipnea): en el niño pequeño escuchar la respiración con la campana del estetoscopio colocada en la boca o en la nariz, permite estimar la frecuencia y la profundidad de la respiración y distinguir sonidos originados en las vías respiratorias superiores.
• Dificultad respiratoria.

Mediante anamnesis se explorará la existencia de:

• Tos: el reflejo de la tos se puede provocar explorando la garganta con el depresor o apretando suavemente el hueco supraesternal. Puede estar deprimido en niños con retraso mental, enfermedad debilitante, parálisis de la musculatura respiratoria o tras administración de sedantes o antitusígenos.
• Hemoptisis.

Las características y descripción de patología relevante se encuentran en la Tabla 2.

Tabla 2. Inspección general: pulmones Mostrar/ocultar

Palpación

Se realizará con suavidad, palpando las diferentes regiones del tórax. En algunos casos ayudará a confirmar las alteraciones encontradas en la inspección (Tabla 3).

Tabla 3. Palpación Mostrar/ocultar

Se valorará:

• Movilidad torácica.
• Adenopatías.
• Puntos dolorosos.
• Frémito.

Percusión

Se realiza con el método directo (aplicando golpes suaves sobre la pared torácica con los dedos índice y medio) en niños pequeños, y de forma indirecta (dedo/dedo) en el niño mayor. La percusión debe ser simétrica y comparativa; normalmente en el niño dará un sonido más intenso y resonante, de tonalidad elevada, dada su mayor capacidad vibratoria.

Es útil comenzar percutiendo las zonas donde se espera que exista timpanismo, siguiendo con las que presenten matidez.

Se evalúa:

• Matidez torácica.
• Timpanismo torácico.

Las características normales y patológicas se exponen en la Tabla 4.

Tabla 4. Percusión Mostrar/ocultar

Auscultación

Los ruidos respiratorios se originan en las vías respiratorias grandes, donde la velocidad y la turbulencia inducen vibraciones en las paredes de las vías respiratorias. Estas vibraciones se transmiten a través del tejido pulmonar y la pared torácica a la superficie, en donde pueden oírse con la ayuda del estetoscopio.

Los ruidos respiratorios normales están directamente relacionados con la velocidad del flujo aéreo y la morfología de la luz de la vía de conducción.

La velocidad del flujo está principalmente determinada por la ventilación pulmonar y el área total de la vía aérea. El movimiento del aire a través de los bronquiolos terminales y los alveolos no participa en la producción de los sonidos respiratorios, ya que la velocidad del aire a este nivel es muy lenta para producir turbulencias u ondas sonoras.

Sin embargo, las enfermedades que afectan a las vías terminales y a los alveolos modifican los sonidos en la superficie del tórax, ya que aumentan o disminuyen la transmisión.

La auscultación pulmonar constituye una herramienta clínica indispensable que nos permite relacionar los ruidos respiratorios con las diferentes características fisiológicas de cada enfermedad.

Es importante una buena colaboración por parte del paciente; así en el adulto y en el niño mayor nos permitirá correlacionar los ruidos con las fases inspiratoria y espiratoria, generándose diferentes flujos respiratorios según el esfuerzo.

En el niño pequeño, sobre todo en el lactante, hay que adaptarse al llanto; también se pueden utilizar diferentes técnicas de distracción como dejarlo en los brazos de la madre, utilizar el chupete, etc.

Es importante que la temperatura del estetoscopio esté templada para conseguir que la maniobra sea tranquila.

Existe relación entre las diferentes zonas de auscultación y el lugar de generación de los ruidos respiratorios. Es importante auscultar siempre la zona traqueal y del cuello, y luego de forma metódica continuar con la auscultación pulmonar. Se hará de forma simétrica y comparativa.

Los ruidos respiratorios tienen una calidad diferente en los niños debido a que la transmisión acústica ocurre a través de una vía aérea más pequeña, el parénquima pulmonar es menor y la pared torácica es más delgada.

CLASIFICACIÓN Y NOMENCLATURA DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS

A pesar de los grandes avances tecnológicos, la clasificación y nomenclatura de los ruidos respiratorios ha sido imprecisa y confusa hasta hace unos 20 años. La actual clasificación se basa en un consenso de expertos, y en ella se describen los diferentes sonidos basados en las características acústicas (Tabla 5). La fase inspiratoria transmite los ruidos generados en la vía aérea lobar y segmentaria, y la fase espiratoria –pasiva y más silenciosa– refleja los ruidos de la vía aérea más central. Los ruidos que se auscultan en el tórax presentan un rango de frecuencias entre 100-800 Hz.

Tabla 5. Clasificación y nomenclatura de los ruidos respiratorios Mostrar/ocultar

Ruidos normales

Los ruidos respiratorios normales se generan en las vías aéreas centrales o proximales y se transmiten filtrados hacia las zonas periféricas. Estos ruidos normales son: ruidos traqueal/bronquial, broncovesicular y vesicular.

Las características se encuentran en la Tabla 6.

Tabla 6. Características de los ruidos respiratorios normales Mostrar/ocultar

Denominación	Localización	Características		Alteración
Sonido traqueal/bronquial • Traqueal • Bronquial	Cuello y campos pulmonares superiores	• Continuo • Inspiratorio y espiratorio • Fase inspiratoria más ruidosa • Pausa entre ambas fases		Presencia en tórax sugiere consolidación
Sonido broncovesicular	Región hiliar	• Inspiratorio y espiratorio • Domina la fase inspiratoria, la espiratoria es más corta y suave		Aumento de intensidad sugiere aumento de ventilación o consolidación
Sonido vesicular	Periferia del campo pulmonar Atenuación de los ruidos respiratorios bronquios y región hiliar	• Intensidad variable • Depende de la ventilación y la masa corporal		Disminución sugiere consolidación

Ruidos anormales o adventicios

Se clasifican en:

• Sonidos continuos: sibilancias y roncus.
• Sonidos discontinuos: crepitantes.

La clasificación y las características se encuentran en la Figura 1 y la Tabla 7.

Figura 1. Sonidos adventicios Mostrar/ocultar

Tabla 7. Características de los ruidos respiratorios adventicios Mostrar/ocultar

Denominación	Localización	Características		Alteración
Continuos a) Roncus b) Sibilancias	• Final inspiración y espiración • Duración de muy cortos (200 ms) a varios segundos	• Tono bajo y grave • Tono alto y musical		• Obstrucción bronquial • Espesamiento paredes bronquiales hiperactivas • Colapso de las vías por presión del tejido pulmonar
Discontinuos Crepitantes	Generalmente en bases pulmonares Corta duración < 20 ms	• Burbujeantes, como un “chisporreo”
	Finos: final inspiración			Persistentes y múltiples sugieren edema pulmonar, neumonía
	Medianos: inspiración y espiración Al fluir el aire por acúmulo de secreciones en bronquios más pequeños			Bronconeumonía, bronquiectasias, tuberculosis, micosis
	Gruesos: sonidos burbujeantes de baja intensidad. Acumulación de secreciones en bronquios mayores y tráquea

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Cómo citar este artículo

Torregrosa Bertet MJ, de Frutos Gallego E. Semiología respiratoria. FAPap Monogr. 2020;1:7-12