1 Pediatra. CS Reyes Magos. Alcalá de Henares. Grupo de Gastroenterología y Nutrición de la AEPap. Madrid. España.
El estreñimiento es una patología de gran interés para el pediatra de Atención Primaria debido a dos razones fundamentales: es una patología muy prevalente en la población infantil y en casi todos los casos los pacientes pueden ser diagnosticados, tratados y seguidos en el primer nivel asistencial. El estreñimiento, si se trata de forma insuficiente o inadecuada, persiste a lo largo del tiempo, altera la calidad de vida de los pacientes y provoca gran preocupación en sus padres. Se revisan a continuación las pautas diagnósticas y terapéuticas, así como la evidencia científica de las recomendaciones propuestas.
El estreñimiento es un problema frecuente en los niños. En una reciente revisión sistemática se observa una prevalencia en Europa y América del Norte del 12,4% (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 8,7 a 17,3). Es mayor de estas cifras en América Central y del Sur y menor en Asia1. Supone hasta un 5% de las consultas para el pediatra de Atención Primaria y entre el 10 y el 25% de las primeras consultas en los servicios de Gastroenterología Infantil2-4.
En más del 90% de los casos, el estreñimiento es idiopático o funcional y los pacientes pueden ser diagnosticados, tratados y seguidos en la consulta de Atención Primaria. El pediatra debe estar alerta para detectar signos de alarma que orienten hacia el diagnóstico de un estreñimiento secundario a una patología orgánica (Tabla 1). Además, su papel es fundamental para la prevención, fomentando la adquisición de unos hábitos de defecación adecuados y una alimentación saludable.
Tabla 1. Causas orgánicas del estreñimiento. Mostrar/ocultar
El estreñimiento es un síntoma caracterizado por el retraso o dificultad en la defecación, que provoca malestar al paciente. Hay diversas definiciones. La más aceptada para definir el estreñimiento funcional fue elaborada por el comité de expertos de los criterios Roma. Los más recientes son los denominados criterios Roma IV, publicados en el año 20165,6: se considera que un niño padece estreñimiento funcional cuando cumple los criterios que se muestran en la (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios Roma IV para la definición de estreñimiento funcional. Mostrar/ocultar
En la patogenia del estreñimiento funcional se han implicado factores dietéticos (escasa ingesta de fibra), psicológicos, constitucionales y hereditarios7,8. En muchos casos hay antecedentes de defecación dolorosa por fisuras, proctitis, dermatitis perianal, oxiuros, etc. En estos casos los niños hacen conductas retentivas por miedo al dolor. En condiciones normales, con la llegada de las heces al recto se produce la relajación refleja del esfínter anal interno (reflejo anal inhibitorio) y aparece la sensación de deseo de defecar, lo que conduce a una contracción voluntaria del esfínter anal externo y del músculo puborrectal, con lo que se mantiene la continencia. Cuando se decide defecar, se relajan el esfínter anal externo y el músculo puborrectal. Si el niño decide retener las heces, por defecación dolorosa previa u otros factores, no se produce la relajación de dichos músculos, el recto se acomoda al aumento de volumen y desaparece la sensación de urgencia defecatoria. Esto conduce a una acumulación de heces voluminosas y duras y a una disminución progresiva de la sensación de deseo de defecar. Cuando el niño intente defecar esas heces impactadas, lo hará con dificultad y dolor, con lo que se cierra el círculo vicioso de dolor defecatorio-retención de heces-dolor defecatorio. Si la retención fecal es importante- se puede producir una pérdida de heces por rebosamiento9.
En los lactantes puede coincidir el inicio del estreñimiento con el paso de la lactancia materna a una alimentación con fórmula láctea o con el inicio de la alimentación complementaria. En los niños preescolares puede surgir tras un inicio agresivo de educación de esfínteres, con retirada precoz del pañal, y en los escolares, con el rechazo a ir al baño del colegio10.
Al estudiar series de niños con estreñimiento crónico se han observado las siguientes alteraciones fisiopatologicas11,12:
Al igual que en otros trastornos funcionales gastrointestinales puede haber una disfunción del eje cerebro-intestino. El estrés puede alterar la motilidad colónica y la sensibilidad rectal, lo cual favorece la retención fecal.
El diagnóstico del estreñimiento funcional se basa en la anamnesis y en la exploración física y se establece cuando se cumplen los criterios diagnósticos Roma IV (Tabla 2). Es importante detectar posibles síntomas y signos de alarma indicativos de un trastorno orgánico (Tabla 3). En este caso, la historia clínica nos orientará sobre las pruebas complementarias a realizar para completar el diagnóstico. En la Figura 1 se muestra el algoritmo diagnóstico.
Tabla 3. Síntomas y signos de alarma. Mostrar/ocultar
Figura 1. Algoritmo diagnóstico del estreñimiento. Mostrar/ocultar
En la anamnesis se debe incidir sobre todo en los aspectos que se detallan a continuación:
Con una exploración física completa se intentarán encontrar signos que orienten hacia la causa del estreñimiento.
Una alteración en el peso y en la talla del niño nos orientará hacia una etiología orgánica. Se han descrito también alteraciones ponderoestaturales en los niños con estreñimiento funcional15, pero en este caso son menos frecuentes y suelen ser menos importantes.
En la exploración abdominal se buscará la existencia de fecalomas en el marco cólico y de distensión abdominal.
La inspección de la región anorrectal es importante para descartar fisuras, hemorroides, prolapso rectal, signos de abuso sexual, procesos infecciosos como la infección perianal estreptocócica y malformaciones como el ano anterior. La localización normal del ano viene determinada por el índice anogenital10,16, que está definido por el cociente entre la distancia desde la vagina o escroto al ano dividida entre la distancia desde la vagina o escroto al coxis. El índice anogenital normal es de 0,45 ± 0,16 en mujeres y 0,54 ± 0,14 en varones. El ano anterior está definido por un índice anogenital menor de 0,29 en mujeres y de 0,40 en varones.
No es necesario hacer un tacto rectal de forma rutinaria en niños con síntomas y signos típicos de estreñimiento funcional. Su sensibilidad y especificidad son bajas y es una exploración molesta para el niño. Sí está indicado cuando los síntomas están presentes desde los primeros meses de vida, cuando hay síntomas y signos de alarma, que sugieran una enfermedad orgánica, en el estreñimiento refractario al tratamiento habitual o cuando el diagnóstico de estreñimiento funcional es incierto, como sucede cuando se cumple un solo criterio diagnóstico Roma IV17,18. El tacto rectal nos informa sobre el tono del esfínter y la cantidad y consistencia de heces retenidas y nos permite descartar una estenosis anal. En el estreñimiento funcional el tono del esfínter es normal y la ampolla rectal está dilatada y llena de heces; en la EH, el tono del esfínter está aumentado y la ampolla rectal es estrecha y está vacía.
En la zona lumbosacra se buscarán signos cutáneos de disrafismo, como angiomas, nevus, mechones de pelo o fístulas en la línea media. En el examen neurológico se prestará especial atención a los miembros inferiores, sensibilidad perianal y reflejo cremastérico. Por otro lado, una hipotonía de tronco, como sucede en el síndrome de Down, puede predisponer a estreñimiento por una ineficaz prensa abdominal.
Las exploraciones complementarias no son necesarias en la mayor parte de los casos: cuando por los datos de la historia clínica se diagnostica un estreñimiento crónico funcional. Solo se realizarán si el diagnóstico es incierto, en casos refractarios al tratamiento o cuando haya síntomas o signos de alarma (Tabla 3).
Como ya se ha señalado, la inmensa mayoría de los niños estreñidos que vamos a ver en una consulta de Atención Primaria tendrá un estreñimiento funcional. Los síntomas y signos de alarma que nos deben hacer sospechar y descartar una enfermedad orgánica se muestran en la Tabla 3.
En la práctica clínica habitual, uno de los diagnósticos diferenciales que hay que hacer con más frecuencia en el niño estreñido es entre el estreñimiento crónico funcional y la EH. Esta enfermedad afecta a uno de cada 5000 nacidos vivos y es más frecuente en varones, con una relación 4:1. Se caracteriza por la ausencia de células ganglionares en la pared intestinal y se extiende en dirección proximal y sin discontinuidad desde el ano hasta una distancia variable. En el 75% de los casos afecta solo al rectosigma y en el 10%, a todo el colon. Su diagnóstico precoz es importante: en su evolución puede aparecer una enterocolitis grave por hiperproliferación bacteriana con sepsis asociada. La enterocolitis ocurre con más frecuencia en el segundo o tercer mes de vida y tiene una mortalidad elevada. El tratamiento de la EH es quirúrgico22. Los datos diferenciales entre la EH y el estreñimiento crónico funcional se muestran en la Tabla 4.
Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre el estreñimiento crónico funcional y la enfermedad de Hirschprung. Mostrar/ocultar
En el lactante estreñido que ha tenido un retraso en la evacuación del meconio mayor de 48 horas hay que descartar una EH en primer lugar. Si el lactante ha tenido un íleo meconial y se ha descartado una EH, hay que considerar la posibilidad de una fibrosis quística. En esta enfermedad, el estreñimiento puede ser una manifestación precoz, incluso en ausencia de fallo de crecimiento y de síntomas pulmonares.
Los lactantes alimentados al pecho tienen una gran variabilidad en el número de deposiciones: pueden hacer una deposición por toma, pero a veces tardan 5 días, e incluso hasta una semana en hacer una deposición y eso puede ser normal. Cuando el niño con lactancia materna tiene este ritmo intestinal, si está tranquilo, crece normalmente y no tiene síntomas de obstrucción ni enterocolitis ni otros datos de sospecha de organicidad, no necesita tratamiento.
Muchos padres consultan porque creen que su lactante está estreñido, pues hace un esfuerzo defecatorio llamativo. En estos casos suelen tener una disquecia del lactante, que es un trastorno funcional definido en los criterios de Roma IV5: situación clínica que caracteriza a aquellos lactantes menores de 9 meses de edad, sanos, que antes de la deposición están durante más de 10 minutos con llanto y esfuerzo hasta que consiguen una deposición blanda. Se produce como consecuencia de una descoordinación entre el aumento de la presión abdominal y la relajación del suelo pélvico. No precisa tratamiento. Es importante identificar este cuadro para evitar la perpetuación de la disquecia mediante maniobras de estimulación rectal, que producen en el lactante experiencias potencialmente nocivas.
En los pacientes estreñidos con retención fecal se produce con frecuencia una incontinencia fecal retentiva, cuyo tratamiento es el del estreñimiento. Pero en ocasiones puede haber una incontinencia fecal no retentiva (sin estreñimiento asociado): es un trastorno funcional, definido por la defecación en lugares inadecuados, con una duración de al menos un mes, en niños con una edad de al menos 4 años, sin evidencia de retención fecal y en los que no se observan enfermedades orgánicas que la expliquen después de una adecuada evaluación médica. Estos pacientes tienen más problemas psicológicos que los niños con incontinencia asociada al estreñimiento y precisan con frecuencia la valoración y tratamiento por profesionales de salud mental.
Los objetivos de tratamiento del niño con estreñimiento funcional son corregir la impactación fecal, si existe, seguido de un tratamiento de mantenimiento, cuyo fin es la normalización del ritmo intestinal, la educación del niño y de la familia para comprender la fisiopatología del estreñimiento y adoptar unos hábitos dietéticos y defecatorios adecuados. En la Figura 2 se resume esquemáticamente el manejo terapéutico del niño con estreñimiento funcional.
Figura 2. Algoritmo terapéutico del estreñimiento funcional. Mostrar/ocultar
Cuando hay impactación fecal, la terapia inicial de desimpactación es imprescindible para que el tratamiento sea efectivo. Al mantener el recto vacío, se aumenta la sensibilidad rectal y mejora la incontinencia fecal.
El tratamiento se puede realizar por vía oral y rectal. Actualmente se recomienda el tratamiento por vía oral14,17. La vía rectal se reserva para aquellos casos en los que no es posible o no es eficaz la desimpactación por vía oral.
Se ha demostrado que tanto el polietilenglicol (PEG) con y sin electrolitos como el aceite de parafina a altas dosis son eficaces para este fin9,23,24. Para la desimpactación hay que tener en cuenta que en nuestro país no está autorizado el uso del PEG sin electrolitos y que el PEG con electrolitos solo está autorizado su uso en niños de al menos 5 años de edad. El uso para desimpactación del PEG con electrolitos en menores de esa edad o el uso de PEG sin electrolitos será un uso off label, aunque avalado por diversos estudios. El aceite mineral no se debe utilizar en niños menores de un año. Las dosis se muestran en la Tabla 5. Si no se obtuviera respuesta, con los fármacos referidos, se podría añadir al tratamiento con PEG un laxante estimulante (senósidos, bisacodilo o picosulfato sódico) durante pocos días. Si no se tolerara el PEG, otra opción sería utilizar el laxante estimulante solo o junto con lactulosa.
Tabla 5. Fármacos laxantes para el tratamiento del estreñimiento. Mostrar/ocultar
La desimpactación por vía rectal puede realizarse con enemas de suero fisiológico, de aceite mineral o de fosfato hipertónico. Los enemas de fosfato hipertónico, a pesar de su eficacia, han quedado relegados a un segundo plano, debido a sus efectos adversos25. Solo se utilizarán cuando las demás terapias de desimpactación no hayan sido eficaces, siempre en mayores de 2 años y después de haber descartado una causa orgánica, una obstrucción intestinal o una insuficiencia renal. Se debe comprobar la evacuación del enema en un plazo de 5-10 minutos. Si no se produce, hay que utilizar enemas de suero fisiológico o una sonda rectal para facilitar la expulsión. Los enemas de agua jabonosa pueden ocasionar necrosis y perforación de la pared intestinal y los enemas de agua sola, intoxicación hídrica, por lo que no se recomiendan.
En los lactantes, para la desimpactación, se pueden usar enemas de glicerol; si no se observa mejoría, enemas de suero fisiológico y, si persiste la impactación, microenemas de citrato sódico.
Durante la fase de desimpactación la dieta debe ser blanda o líquida, con poca o ninguna fibra, con el objeto de no aumentar el volumen de las heces retenidas, y se recomienda tomar agua y zumos colados para evitar que las heces impactadas se deshidraten más9.
Se debe iniciar inmediatamente después de la desimpactación. Si no se da tratamiento de mantenimiento, la reimpactación es la regla. Cuando no hay impactación, el tratamiento empieza en esta fase.
Se considera que el tratamiento es eficaz cuando se consigue que el niño haga deposiciones diarias de consistencia blanda, sin dolor, sin demasiado esfuerzo y sin escapes de heces.
El tratamiento medicamentoso de mantenimiento a la dosis eficaz se debe mantener durante varios meses y la retirada ha de ser paulatina, durante 2-3 meses más, para evitar recaídas.
Los fármacos que han sido más utilizados en nuestro medio para el tratamiento del estreñimiento crónico en los niños han sido los laxantes osmóticos, como la lactulosa y el PEG, y los ablandadores de heces, como el aceite mineral. En diversas guías de práctica clínica14,23 se considera que el PEG con o sin electrolitos es el tratamiento de elección, por su eficacia y seguridad24,26,27. Según la ficha técnica, el PEG sin electrolitos se puede usar desde los 6 meses de edad y el PEG con electrolitos desde los 2 años, aunque hay estudios que avalan la eficacia y seguridad de este último por debajo de los 2 años28. Una ventaja del PEG sin electrolitos es su mejor palatabilidad.
La lactulosa, el lactitol, las sales de magnesio y el aceite de parafina son alternativas terapéuticas válidas en el caso de que no se tolere o no sea eficaz el tratamiento con PEG3. La lactulosa y las sales de magnesio (Eupeptin Kids®) pueden emplearse en niños menores de un año; este último con precaución por el riesgo de hipermagnesemia. El aceite mineral no debe indicarse en niños por debajo de un año.
Los laxantes estimulantes pueden utilizarse en niños mayores como terapia de rescate durante unos pocos días, cuando la respuesta terapéutica con otros fármacos no sea adecuada3,24. Su uso prolongado no se recomienda.
Nuevos fármacos, como el linaclotide (agonista del receptor guanilato ciclasa), la lubiprostona (activador de canales de cloro) y la prucaloprida (agonista del receptor de serotonina) han demostrado eficacia en adultos con estreñimiento, pero en los niños se encuentran en fase experimental, por lo que no se recomienda su uso actualmente23.
Las dosis de los fármacos para el tratamiento de mantenimiento se muestran en la Tabla 5.
Desde la primera visita es importante informar a los padres y al paciente sobre la fisiopatología del estreñimiento y de la incontinencia fecal retentiva. Así se desmitifica esta patología y se evitan culpabilizaciones. Se animará a los padres para que adopten una actitud positiva durante el tratamiento, pues es muy importante para el niño el refuerzo familiar positivo y que se evite cualquier tipo de castigo relacionado con la defecación o la incontinencia fecal. Es aconsejable el ejercicio físico regular.
Educación del hábito defecatorio. Se aconsejará que el niño se siente en el retrete para intentar defecar todos los días durante 5-10 minutos, a una hora fija; mejor después de una comida, para aprovechar el reflejo gastrocólico. Deberá apoyar los pies en el suelo y, si es preciso, se usará un elevador para que tenga los pies apoyados. De esa manera usará mejor los músculos abdominales para empujar.
En algunos niños el estreñimiento debuta durante la educación del control de esfínteres, pues se niegan a sentarse en el orinal o retrete. En estos casos es mejor no forzarlos a sentarse. Es preferible utilizar de nuevo pañales hasta que con el tratamiento se consiga un ritmo normal de defecación. Después ya se puede reintentar, sin forzar, la educación esfinteriana.
Otra medida de refuerzo recomendada es que el niño haga un calendario donde anote cada deposición que realice, unido a incentivos, si se van consiguiendo los objetivos previstos.
Durante la fase de mantenimiento se recomienda habitualmente aumentar la ingesta de fibra y de agua. Pero no son recomendaciones basadas en la evidencia, pues no hay estudios de suficiente calidad que las apoyen. Los niños con estreñimiento deben tomar una dieta equilibrada rica en frutas, verduras y legumbres. Las recomendaciones sobre el consumo de agua y fibra deben ser las mismas que para el resto de los niños de su edad. La ingesta de fibra se calcula con la siguiente fórmula: gramos/día de fibra recomendados = edad (años) + 5-10.
Los lactantes alimentados con lactancia materna padecen estreñimiento con menor frecuencia que los que toman una fórmula infantil. Este es un motivo más para recomendar la lactancia materna.
En el mercado existen varias fórmulas lácteas antiestreñimiento. No hay evidencia suficiente sobre la eficacia de estas fórmulas que apoye su empleo en el lactante estreñido. Los zumos de manzana, pera y ciruela pueden ser útiles en los niños de más de 6 meses de edad por su alto contenido en sorbitol, que ejerce un efecto osmótico en el colon.
La evidencia disponible a partir de ensayos controlados en niños es también insuficiente para recomendar el uso de probióticos y prebióticos en esta indicación29,30.
En niños con estreñimiento que no responden a otros tratamientos, sobre todo si tienen síntomas atópicos, se puede hacer una prueba terapéutica retirando las proteínas de la leche de vaca durante dos semanas. Si es eficaz, se continúa con dicha dieta. Por otra parte, un exceso de la ingesta de leche puede favorecer el estreñimiento en algunos niños. Por ello, se recomienda limitar la ingesta de leche y lácteos a 500-750 ml/día23.
El objetivo de esta técnica es mejorar la percepción de la distensión rectal y enseñar al niño a evitar la contracción paradójica del esfínter anal externo. Los datos de eficacia en los distintos estudios son contradictorios. Puede ser beneficioso solo en un grupo muy seleccionado de pacientes en los que han fracasado otros tratamientos y que tienen una disinergia del suelo de la pelvis.
En los casos intratables o con alteraciones emocionales importantes es recomendable la intervención del psicólogo o psiquiatra.
Es fundamental para evitar el círculo vicioso de dolor-retención-dolor. Para las fisuras anales se recomienda aplicar una pomada de acción antiinflamatoria y cicatrizante (Cohortan rectal®, Recto Menaderm®, Isdinium rectal®) y limpiar la zona perianal después de defecar con agua y jabón neutro, usando una esponja suave y secando bien. Las toallitas de un solo uso, que se emplean en lactantes con frecuencia, suelen irritar aún más la zona perianal.
La infección perianal estreptocócica y la candidiasis recibirán tratamiento específico.
Una vez instaurado el tratamiento, es necesario un seguimiento estrecho del paciente: una visita cada 15 días durante el primer mes y después visitas mensuales que se pueden espaciar a cada 2-3 meses si la evolución es favorable. En las visitas se revisarán el calendario de deposiciones, los síntomas y el cumplimiento terapéutico, se intentarán descubrir los factores desencadenantes de posibles recaídas, se ajustarán las dosis de fármacos y se reforzará la necesidad de la adherencia al tratamiento y de continuar con hábitos defecatorios regulares. Siempre con una actitud positiva por parte del pediatra, reforzando los éxitos conseguidos por el paciente.
No hay que tener prisa en retirar la medicación. Uno de los errores más habituales es su retirada precoz, que suele ir seguida de un fracaso terapéutico. Es importante informar de que los laxantes no producen adicción, pues es una idea que tienen muchos padres.
En una revisión sistemática31 se observa una remisión de los síntomas a los 6-12 meses de en torno al 60%, pero con grandes variaciones entre los estudios incluidos. Otros estudios han informado una tasa de curación del 50-70% a 1-6 años del diagnóstico. El resto siguen consultando a partir de los 6 años por el mismo problema. Los adultos con estreñimiento refieren antecedentes de haberlo padecido en la infancia con mayor frecuencia. Se ha descrito el estreñimiento infantil como predictor del síndrome de intestino irritable en la edad adulta32.
Los niños con incontinencia fecal y los que comienzan con estreñimiento antes de los 4 años tienen peor pronóstico33.
El diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con estreñimiento funcional corresponde al pediatra de Atención Primaria.
Se derivará al paciente al gastroenterólogo infantil cuando sea necesaria la realización de exploraciones complementarias no disponibles en Atención Primaria y cuando el estreñimiento sea refractario al tratamiento habitual.
Cuando se detecte patología orgánica, la derivación será al subespecialista pediátrico correspondiente (cirujano, gastroenterólogo, endocrinólogo o neurólogo), y si hay una repercusión emocional significativa, a Salud Mental.
Las recomendaciones que se formulan en este artículo han sido extraídas de guías de práctica clínica y revisiones realizadas con metodología basada en la evidencia (guía NICE14, guía ESPGHAN-NASPGHAN17, y UpToDate18,23). La inmensa mayoría de las recomendaciones existentes para el diagnóstico y tratamiento del estreñimiento se apoyan en un bajo nivel de evidencia. A continuación se enumeran algunas de las recomendaciones con su grado de evidencia y fuerza de la recomendación según el sistema de Grading of Recommendations Assesement Development and Evaluation (GRADE)34,35. Los niveles C (baja evidencia) y D (muy baja evidencia) se agrupan en un solo nivel C (baja evidencia), como hace UpToDate.
Guía de práctica clínica excelente muy extensa del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido, que contiene una revisión de toda la evidencia disponible sobre el manejo diagnóstico y terapéutico del estreñimiento funcional en el niño. Aunque es una guía que tiene ya 8 años, la gran mayoría de las recomendaciones siguen vigentes. Además, algunos puntos han sido revisados y actualizados en el año 2017.
Documento que contiene recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico del niño con estreñimiento y tratamiento del niño con estreñimiento funcional elaboradas por las Sociedades Europea y Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN y NASPGHAN respectivamente).
Guía de práctica clínica recientemente actualizada (julio de 2018), elaborada por el Departamento de Salud del Gobierno del Sur de Australia. Contiene recomendaciones muy concretas para el diagnóstico y tratamiento del niño con estreñimiento.
Carbajo Ferreira A. Estreñimiento. FAPap Monogr. 2018;4:18-30
