Uso racional de la biopsia intestinal

Autores: Escribano Sanz P¹, García Romero R², Galbe Sánchez-Ventura J³, Castillejo de Villasante G⁴

¹ MIR-Pediatría. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.
² Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.
³ Pediatra. CS Torrero La Paz. Zaragoza. España.
⁴ Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Sant Joan de Reus. Reus. Tarragona. España.

INDICACIONES DE BIOPSIA INTESTINAL DUODENAL

La biopsia intestinal (BI) es una técnica fundamental para el diagnóstico de enfermedades que afectan a la mucosa del intestino delgado, especialmente útil ante la sospecha de enteropatías difusas que se manifiestan en forma de síndrome diarreico o malabsorción. Otro de sus objetivos es la cuantificación y estudio de las enzimas de la pared intestinal. En el mismo procedimiento puede procederse a obtener jugo intestinal para estudios microbiológicos y de parásitos.

Técnica

Hace años se empleaba la cápsula de Watson-Crosby (Figura 1) en numerosos centros. Actualmente, su uso ha quedado desplazado por la biopsia endoscópica, considerada la técnica de elección por sus numerosas ventajas¹:

Figura 1. Cápsula de Watson-Crosby. Mostrar/ocultar

• Proceso rápido.
• Toma de muestras de esófago, estómago y duodeno.
• Número ilimitado de muestras.
• No requiere radiología.
• Visión macroscópica de la mucosa intestinal.

Uno de los inconvenientes de la biopsia endoscópica, a diferencia de la cápsula, es que la primera requiere sedación o anestesia.

Indicaciones de biopsia intestinal en la enfermedad celíaca (EC)

 En primer lugar, cabe mencionar que todo estudio de confirmación de la EC, incluida la BI, siempre debe realizarse antes de iniciar una dieta sin gluten^1,3.

Las indicaciones de BI en la EC se actualizaron por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) en 2012¹. Actualmente, los criterios para realizarla en pacientes sintomáticos son los indicados en la Figura 2^1,2.

Figura 2. Indicaciones de BI para pacientes sintomáticos con sospecha de EC^1,2. Mostrar/ocultar

ATG: anticuerpos antitransglutaminasa; DSG: dieta sin gluten; EMA: anticuerpos antiendomisio; EC: enfermedad celíaca; IgA: inmunoglobulina A; HLA: antígeno leucocitario humano; VN: valores normales. 

*Si la sospecha de EC es alta, se debe realizar la biopsia intestinal incluso si las serologías son negativas^1,3.

**Pacientes con déficit selectivo de IgA, niños por debajo de los 2 años, escaso consumo de gluten, fármacos inmunosupresores, coexistencia de otras enfermedades autoinmunes, etc.³. En estos casos, cabe valorar la utilidad de los IgG ATG o los anticuerpos antipéptidos deaminados de gliadina (DGP) de clase IgG^3,4. La realización de una determinación u otra dependerá de la idiosincrasia de cada hospital y, sobre todo, de las herramientas que tenga disponibles³.

***En los nuevos criterios de la ESPGHAN¹, se describió que la evaluación histológica puede omitirse en pacientes sintomáticos con niveles altos de IgA ATG (10 veces por encima del límite superior de la normalidad), verificados por EMA positivos, y heterodímeros HLA DQ₂ o HLA DQ₈ positivos. En un estudio europeo del año 2017, K. J. Werkstetter et al.⁵ observaron que la presencia de cualquier síntoma junto con las serologías IgA ATG >10 VN y EMA positivos eran capaces de identificar niños celíacos con un valor predictivo positivo (VPP) del 99,75%. El VPP ascendía a 100% si solo se tenían en cuenta los síntomas de malabsorción. Así pues, se concluyó que, al aplicar estrictamente los nuevos criterios de la ESPGHAN, se podría haber evitado la biopsia en el 50% de los niños afectados en la práctica clínica y, además, sin ningún riesgo de sobrediagnóstico (100% de especificidad).

Previamente a indicar la BI, es recomendable obtener un estudio de coagulación con hemograma³.

Cabe destacar también la importancia de la recogida de las muestras (Tabla 1), recalcando que cada muestra debe obtenerse de una en una. Algunos autores proponen obtener más de una muestra de bulbo duodenal para aumentar el rendimiento diagnóstico. Es fundamental la realización de múltiples biopsias, ya que las lesiones de EC pueden ser parcheadas^1-4.

Tabla 1. Recogida de las muestras³. Mostrar/ocultar

En los niños asintomáticos pertenecientes a grupos de riesgo de EC (diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Down, síndrome de Williams, síndrome de Turner, tiroiditis autoinmune, familiares de primer grado con EC…) se aplica el algoritmo de la Figura 3^1,2.

Figura 3. Algoritmo en niños asintomáticos en grupos de riesgo de EC^1,2. Mostrar/ocultar

*Considerar falsos negativos: déficit selectivo de IgA, escasa ingesta de gluten, fármacos inmunosupresores¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo I, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, et al. Guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54:136-60.
2. Guerrero Fernández J, Cartón Sánchez A, A. Barreda Bonis, J. Menéndez Suso, J. Ruiz Domínguez. Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. Libro Verde Hospital Infantil La Paz. 6.ª edición. Madrid: Panamericana; 2017.
3. Grupo de trabajo del Protocolo para el Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca. Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS); 2018.
4. Hill ID, Fasano A, Guandalini S, Hoffenberg E, Levy J, Reilly N, Verma R. NASPGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treatment of Gluten-related Disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63:156-65.
5. Werkstetter KJ, Korponay-Szabó IR, Popp A, Villanacci V, Salemme M, Heilig, et al. Accuracy of tests for antibodies against tissue-transglutaminase in diagnosis of celiac disease, without biopsy. Gastroenterology. 2017;153:924-35.

Cómo citar este artículo

Escribano Sanz P, García Romero R, Galbe Sánchez-Ventura J, Castillejo de Villasante G. Uso racional de la biopsia intestinal . FAPap Monogr. 2018;4:53-6