2019 ● Vol 4 ● Nº 1
Gastroenterología Pediátrica 3ª Edición

Apendicitis aguda. ¿Siguen siendo válidas las escalas de predicción clínica?

Autores: Juanes de Toledo B1, Martínez Rubio MV2

1 CS Collado Villalba Pueblo. Collado Villalba. Madrid (España).
2 CS Los Fresnos. Torrejón de Ardoz . Madrid (España).

El dolor abdominal (DA) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Pediatría de Atención Primaria, y la apendicitis aguda (AA) constituye la causa más frecuente de abdomen agudo en la infancia1,2. El cuadro típico de DA, con migración a fosa iliaca derecha (FID), acompañado o no de fiebre, anorexia, náuseas y vómitos, nos va a plantear tres escenarios distintos en la consulta, según los signos exploratorios:

  • Este DA no es un abdomen agudo y puedo controlarlo en la consulta.
  • Este DA es claramente sospechoso de AA y lo mejor es enviarlo al hospital para que lo valore un cirujano pediátrico.
  • Sinceramente no sé si debería vigilarlo, pedir algún estudio de imagen o enviarlo directamente al hospital.

Para este tercer escenario podemos utilizar las escalas de predicción clínica (EPC)3. De todas ellas, las más validadas son la Pediatric Appendicitis Score System (PAS) y la EPC de Alvarado (Alvarado Scoring System) o MANTRELS por la inicial en inglés de cada uno de sus ítems: migración del dolor, anorexia, náuseas/vómitos, sensibilidad en FID (tenderness), rebote, elevación de la temperatura, leucocitosis, y desviación a la izquierda (shift to left) (Tabla 1).

Tabla 1. Escala de predicción clínica de apendicitis aguda. Mostrar/ocultar

En el artículo publicado por Pogorelic4 se concluyó que ambas EPC, por sí solas, no permiten diagnosticar ni excluir una AA. Que ambas son equiparables con un punto de corte óptimo de 7 en ambas escalas, que daría lugar a un 5-7% de pacientes con puntuación >7 que serían intervenidos sin necesidad (falsos positivos), y un 8-10% de AA con puntuación entre 5 y 7 que se dejarían sin operar. En este artículo solo se realizó ecografía abdominal en el 22% y tomografía computarizada (TC) en el 0,6% de los niños con sospecha de AA. Se confirmó el diagnóstico en el 85,2% de los casos.

El diagnóstico de abdomen agudo es un diagnóstico clínico que se basa en la anamnesis y en la exploración física. La primera requiere un paciente colaborador, por lo que en niños menores de 4-5 años será difícil valorar la migración del dolor y las características el cuadro; y la segunda requiere experiencia5.

Durante los últimos años, se han realizado esfuerzos para conseguir disminuir la tasa de apendicectomías negativas (en blanco) hasta un 2-4% mediante la incorporación de algoritmos2 que, además de estratificar a los pacientes por medio de las EPC, utilizan la ecografía y el recuento leucocitario como herramientas de decisión. Todo ello sin aumentar el número de apendicitis complicadas con absceso o peritonitis.

Las EPC no pueden sustituir la valoración por el cirujano, pero son muy válidas como herramienta de cribado, para identificar pacientes de alto, moderado y bajo riesgo de AA, indicar la necesidad de estudios de imagen mediante ecografía, aumentar la precisión diagnóstica y reducir costes innecesarios. Hemos pasado de herramientas de decisión terapéutica a herramientas de estratificación del riesgo o de conducta que seguir ante un DA. De manera general, los pacientes se estratifican según la puntuación del PAS en1,2:

  • Bajo riesgo (1-3 puntos), que pueden ser dados de alta con seguimiento telefónico.
  • Riesgo moderado (4-7 puntos), que serían subsidiarios de pruebas de imagen, fundamentalmente ecografía.
  • Alto riesgo (8-10), que directamente necesitan valoración quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA

 

Cómo citar este artículo

Juanes de Toledo B, Martínez Rubio MV. Apendicitis aguda. ¿Siguen siendo válidas las escalas de predicción clínica?. FAPap Monogr. 2019;4:37-8