Trastornos del sueño infantil. Herramientas de valoración para el pediatra de Atención Primaria

Autor: Cruz Navarro I J¹

¹ Pediatra. CS de Montequinto. Dos Hermanas. Sevilla. España. Coordinador el Grupo de Sueño de la AEPap

PUNTOS CLAVE

• Aproximadamente entre un 25 y un 30% de los niños y adolescentes presentan alteraciones del sueño de diverso orden.
• La evaluación del sueño infantil por el pediatra debería ser natural y formar parte de su rutina.
• El pediatra de Atención Primaria es el profesional mejor situado y capacitado para promover unos hábitos de sueño saludables, detectar precozmente sus posibles problemas y trastornos y orientar su diagnóstico y su manejo.
• La evaluación de un posible problema de sueño requiere, en primer lugar, como cualquier acto médico, la realización de una correcta anamnesis y una adecuada exploración física.
• En el abordaje de los problemas de sueño, disponemos en la consulta de Atención Primaria de herramientas específicas que nos van a ayudar a precisar el diagnóstico: la agenda de sueño, la gráfica de los percentiles de duración del sueño, escalas, test y cuestionarios para detección de problemas de sueño, unas generales y otras orientadas hacia trastornos específicos, así como la grabación del sueño mediante vídeo doméstico.

INTRODUCCIÓN

El sueño es un estadio fisiológico recurrente de reposo del organismo, una conducta natural, periódica, transitoria y reversible, prácticamente universal en el reino animal y cuyo último sentido biológico no se conoce todavía¹.

Se ha estimado que cuando un niño cumple 2 años de edad ha pasado alrededor de 9500 horas durmiendo, en contraste con las 8000 horas que ha dedicado a todas las actividades de vigilia combinadas; en el periodo de 2 a 5 años el niño suele pasar las mismas horas despierto que durmiendo, y durante el resto de la infancia y hasta la adolescencia, el sueño ocupa el 40% del tiempo medio del día del niño².

Es un proceso biológico que incorpora componentes conductuales y sociales³ y que está presente durante toda la vida de las personas, pero con características distintas a lo largo de la misma. No es un proceso pasivo, es un estado activo y dinámico complejo que expresa distintos tipos de actividad cerebral, que tiene gran impacto sobre la salud y sobre el funcionamiento durante la vigilia y el desarrollo y cuya privación causa alteraciones cognitivas, en la atención y concentración, cambios en el estadio de ánimo y repercusiones en el sistema cardiovascular, en la inmunidad y en la regulación metabólica y hormonal.

Así, se estima que aproximadamente entre un 25 y un 30% de los niños y adolescentes presentan alteraciones del sueño de diverso orden⁴. Un sueño inadecuado por calidad o cantidad puede causar somnolencia, cefalea, dificultades de atención y rendimiento escolar, déficits cognitivos y conductuales (depresión, ansiedad), hipertensión arterial, obesidad y otros problemas que afectan significativamente a la calidad de vida de los niños y sus familias^5,6.

La evaluación del sueño infantil por el pediatra debería ser tan natural y formar parte de su rutina como la valoración de la alimentación, el ejercicio físico, el crecimiento o el desarrollo psicomotor⁷. El pediatra de Atención Primaria es el profesional mejor situado y capacitado para conocer el sueño de sus pacientes, promover unos hábitos de sueño saludables, detectar precozmente sus posibles problemas y trastornos, orientar su diagnóstico, recomendar medidas terapéuticas básicas y derivar al especialista que corresponda cuando sea preciso, coordinando el seguimiento, ya que conoce tanto el desarrollo global y la evolución del niño como a su familia (estructura, circunstancias vitales, necesidades, estilo de crianza).

Es labor del pediatra la educación en unos correctos hábitos de sueño y la valoración del sueño de sus pacientes, tanto en las visitas del programa de salud como en la consulta a demanda⁸, realizando una búsqueda activa de problemas y trastornos del sueño, que con frecuencia no son motivo explícito de consulta⁹, en parte porque muchos problemas y trastornos del sueño de los niños y adolescentes no son conocidos por los padres, y también porque estos no reconocen a los pediatras de Atención Primaria como agentes de salud válidos en este campo.

Necesitamos disponer de los conocimientos necesarios y de herramientas prácticas, sencillas y de fácil manejo, ya que la mayoría de los problemas relacionados con el sueño en niños y adolescentes se pueden afrontar desde la consulta de Atención Primaria sin necesidad de derivación a Atención Especializada¹⁰. Estas herramientas nos ayudarán a disminuir la variabilidad en el manejo de estos problemas, contribuyendo a conseguir un diagnóstico más preciso y una mayor seguridad al afrontar estos problemas.

La evaluación de un posible problema de sueño requiere en primer lugar, como cualquier acto médico, de la realización de una correcta anamnesis y una adecuada exploración física.

ANAMNESIS

En la anamnesis recogeremos datos tanto del niño como de su familia y entorno. Resulta fundamental conocer los antecedentes familiares, pues sabemos que determinados trastornos del sueño tienen una base genética o una agregación familiar (insomnio, narcolepsia, parasomnias, trastornos respiratorios del sueño como el síndrome de apnea e hipopnea del sueño [SAHS], etc.), así como saber cómo duermen los padres y hermanos del paciente. También indagaremos sobre el desarrollo psicomotor del niño, pues sabemos que los problemas del neurodesarrollo (trastornos del espectro autista [TEA], trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH], retraso psicomotor, etc.) se asocian con multitud de alteraciones del sueño, y sobre los antecedentes patológicos personales en general, tanto en la esfera física (obesidad, asma, reflujo gastroesofágico [RGE], enfermedad celíaca, diabetes mellitus, fibrosis quística, epilepsia, síndrome de Down, procesos reumáticos, etc.) como en la psicológica (ansiedad, depresión, maltrato, etc.).

Preguntaremos también sobre el rendimiento escolar, las relaciones sociales y el estado anímico del niño o adolescente para encontrar tanto posibles causas de problemas de sueño como repercusiones de estos en su vida.

También indagaremos sobre uso de fármacos y drogas que afectan al sueño, como estimulantes, esteroides, antidepresivos, betabloqueantes, cafeína, tabaco, alcohol, marihuana, benzodiazepinas, etc., o la interrupción brusca en la toma de sustancias tales como hipnóticos o benzodiacepinas.

Necesitamos disponer de una exhaustiva descripción de un día completo en la vida del niño, de sus rutinas, no solo respecto al sueño, sino también en cuanto al resto de actividades en vigilia: la alimentación, juegos, rendimiento escolar, actividades extraescolares, etc.

Enumeramos a continuación las preguntas clave que plantea la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria, editada por la Agencia Laín Entralgo en el año 2011, y que orientan a la existencia de un trastorno del sueño:

Durante el día, tiene: 

• Mal rendimiento escolar.
• Hiperactividad.
• Accidentes frecuentes.
• Trastorno del comportamiento.
• Agresividad.
• Dolores de crecimiento.
• Cefaleas matutinas.
• Retraso ponderoestatural.
• Somnolencia diurna excesiva (en mayores de 5 años).
• Mejora la conducta si duerme más.

Durante la noche, tiene:

• Despertares frecuentes (3-5 requerimientos/noche, más de 3 noches/semana [en mayores de 1 año]).
• Tarda más de media hora en dormirse una vez que se acuesta.
• Presenta ronquido nocturno.
• Hace pausas respiratorias.
• Es difícil de despertar por las mañanas.
• Presenta excesiva irritación al despertar.

Preguntaremos sobre la naturaleza exacta del problema de sueño: su inicio, desarrollo, patrón actual, problemas o situaciones médicas o psicológicas presentes al inicio del problema o que lo precipitaron o que contribuyen a mantenerlas, factores que lo mejoran o empeoran, comparación fin de semana frente a días laborables.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física igualmente debe ser completa. Debemos buscar signos que nos hagan sospechar un proceso patológico que pueda ocasionar o relacionarse con trastornos del sueño, en especial la obesidad y los retrasos en el crecimiento además de:

• A nivel del aparato respiratorio y otorrinolaringológico (ORL): enfermedades agudas o crónicas que puedan causar obstrucción de la vía aérea (facies adenoidea que se relaciona con hipertrofia adenoidea o amigdalar, malformaciones craneofaciales, pectum excavatum y otros problemas esqueléticos a nivel del tórax, laringotraqueomalacia, asma) o dolor (otitis media).
• Aparato gastrointestinal: reflujo gastroesofágico, anomalías congénitas como hendiduras y fístulas traqueoesofágicas.
• Sistema nervioso central: signos que nos hagan pensar en su afectación, como alteraciones en el tono muscular por exceso o por defecto, alteraciones en la succión-deglución, microcefalia, estigmas asociados a síndromes (manchas café con leche, neurofibromas...).
• Aparato urinario: reflujo vesicoureteral que pueden provocar molestias nocturnas.
• Alteraciones dermatológicas que producen prurito, en especial la dermatitis atópica.

Además de la antropometría, deberemos valorar otras constantes como la presión arterial y buscar signos de sueño insuficiente en calidad o cantidad (ojeras, palidez, etc.).

HERRAMIENTAS

Además, en el abordaje de los problemas de sueño, disponemos de herramientas específicas que nos van a ayudar a precisar el diagnóstico¹¹. La más importante es un instrumento al alcance de todos nosotros, sencilla, y fácil de obtener: la agenda de sueño, que nos aporta información exhaustiva del sueño del niño a lo largo de veinticuatro horas.

Otra herramienta útil es comparar el sueño del niño o adolescente con sus iguales. Para ello utilizamos la gráfica de los percentiles de duración del sueño. Nos orienta sobre la normalidad o no del tiempo dedicado al sueño.

Podremos utilizar también escalas, test o cuestionarios para detección de problemas de sueño, unas generales y otras orientadas hacia trastornos específicos.

Por último, disponemos también de una estupenda técnica al alcance de los padres. Es la grabación del sueño mediante vídeo doméstico.

Estudios de laboratorio, tales como hemograma, bioquímica, estudios genéticos, pruebas de imagen, estudios psicológicos o psiquiátricos, que se valorarán en función de cada paciente y según la sospecha clínica específica.

Ya fuera del ámbito de Atención Primaria, y dentro de la atención multidisciplinar que requieren algunos niños con trastornos del sueño, en algunos casos se requerirá el uso de técnicas como la actigrafía, la videopolisomnografía o el test de latencias múltiples del sueño que solo están disponibles en Unidades de Sueño de referencia.

AGENDA DE SUEÑO

La agenda de sueño es una herramienta básica e imprescindible para conocer cómo se desarrolla el sueño de un niño (Figura 1). Es un registro del patrón de sueño que presenta un niño, realizado por los padres durante al menos 14 días consecutivos. La validez de los datos que se obtienen mediante esta agenda de sueño es comparable con los de la actigrafía¹² y, por tanto, debería ser, junto con los cuestionarios, una de las primeras herramientas a utilizar en el estudio de un problema de sueño. La guía de práctica clínica (GPC) sobre trastornos del sueño en la infancia y adolescencia en Atención Primaria¹³ recomienda su utilización en el proceso diagnóstico de todo posible trastorno del sueño.

Figura 1. Agenda de sueño. Mostrar/ocultar

La agenda de sueño es fácil de cumplimentar y nos aporta una visión global del sueño durante varios días. Facilita el cálculo de horas de sueño, latencia de sueño, despertares nocturnos y rutinas de sueño. No recoge aspectos cualitativos, solo cuantitativos, pero este problema se podría obviar reflejándolos en un documento anexo.

Cada profesional puede diseñar su propia agenda. Esta debe ser sencilla, clara, manejable y que aporte suficiente información. No obstante, hay agendas elaboradas, como la disponible en la página del Grupo de Sueño de la AEPap (http://www.aepap.org/gtsiaepap/?page_id=9) junto al resto de cuestionarios a los que haremos referencia a continuación.

PERCENTILES DE DURACIÓN DEL SUEÑO

Los percentiles ayudan a ver la evolución del sueño del niño, y también sirven para comparar al niño con sus compañeros. Dormir es un proceso madurativo que se desarrolla a lo largo de la vida, y la duración del sueño nocturno varía en función de la edad, estado de salud, circunstancias emocionales y otros factores. La duración ideal del sueño es la que nos permite realizar las actividades diarias con normalidad, y no es la misma en cada niño de la misma edad. Así no hemos de tomar las recomendaciones sobre la duración ideal del sueño de los niños como algo obligatorio sino como una guía orientativa¹⁴.

La Figura 2 muestra los percentiles para el tiempo total de horas de sueño.

Figura 2. Percentiles de duración del sueño. Mostrar/ocultar

CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN DEL SUEÑO INFANTIL

Los cuestionarios estructurados son una de las herramientas básicas para evaluar el sueño de niños y adolescentes en Atención Primaria, y se utilizan para facilitar el cribado y ayudar al diagnóstico de los diferentes trastornos.

Los objetivos al realizar un cuestionario serían la obtención de información dirigida a realizar una clasificación diagnóstica y a la confección de un programa de tratamiento. Al utilizar los cuestionarios debemos tener presentes algunas consideraciones:

• El cuestionario produce un efecto reactivo e influencia el comportamiento del paciente. Lo debemos tener presente a efectos de la evaluación y evitar su uso abusivo.
• En ocasiones no es conveniente utilizar las puntuaciones obtenidas como un dato inapelable y aislado, sino siempre en el marco de la evaluación general del paciente y en conjunción con otras pruebas complementarias o clínicas.
• Deben elegirse aquellos cuestionarios que tengan mayores garantías científicas en términos de fiabilidad y validez.

Hay cuestionarios de cribado general, sencillos y de fácil cumplimentación, cuyo uso podría sistematizarse en los programas de salud infantil para detectar trastornos y problemas del sueño, y otros más específicos, indicados para orientar el diagnóstico en determinados trastornos concretos del sueño.

Los cuestionarios de cribado general que pueden ser de utilidad en la consulta de Pediatría de Atención Primaria son los siguientes:

Cuestionario Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ) de Sadeh

Herramienta de cribado dirigida a detectar rutinas para dormir y problemas de sueño en lactantes. Sadeh, su autor, encontró una correlación significativa entre los datos obtenidos mediante actigrafía y los datos obtenidos con este test en lactantes de 5 a 29 meses de edad en el número de despertares nocturnos y la duración del sueño nocturno¹⁵. Está indicado en la valoración inicial del sueño en niños menores de 30 meses (Figura 3).

Figura 3. Cuestionario BISQ de Sadeh. Mostrar/ocultar

Cuestionario BEARS (B = Bedtime Issues, E = Excessive Daytime, Sleepiness, A = Night Awakenings, R = Regularity and Duration of Sleep, S = Snoring)

Es el cuestionario indicado para la valoración inicial del sueño de los niños de 2 a 18 años de edad (Figura 4). Valora 5 aspectos del sueño: existencia de problemas al acostarse, somnolencia diurna excesiva, despertares nocturnos, regularidad y duración del sueño y presencia de ronquido. Este cuestionario establece tres grupos de edad: de 2 a 5 años, de 6 a 12 años y de 13 a 18 años, con preguntas dirigidas a los propios niños o a sus padres. Si alguna de las preguntas es positiva, debería ser investigada con mayor profundidad.

Figura 4. Cuestionario BEARS. Mostrar/ocultar

La probabilidad de detectar en la consulta del pediatra de Atención Primaria un problema del niño a la hora de acostarse pasa de un 4,1% sin utilizar el cuestionario a un 16,3% al utilizarlo; en el apartado de la existencia de despertares nocturnos pasa de un 6,8% a un 18,4% al utilizar el BEARS¹⁶.

Escala de trastornos del sueño para niños de Bruni (Sleep disturbance Scale for Children [SDSC])

Una vez que se han utilizado los cuestionarios anteriores de cribado, se puede utilizar este cuestionario, más amplio y específico, que puede orientar hacia trastornos más concretos de sueño pediátrico (Figura 5). Consta de 27 ítems y está diseñado para detectar trastornos del sueño. Evalúa lo acontecido en los últimos 6 meses. Su consistencia interna es mayor en los controles (0,79), se mantiene con un nivel satisfactorio en los niños con trastornos del sueño (0,71) y la fiabilidad test/retest es satisfactoria para el total (r = 0,71) y para la puntuación de cada ítem de forma individual¹⁷.

Figura 5. Cuestionario SDSC de Bruni. Mostrar/ocultar

Cuestionario general de hábitos de sueño en niños Children´s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) de Owens¹⁸

En la GPC sobre trastornos del sueño en la infancia y adolescencia en Atención Primaria¹³ se nos muestra un algoritmo de cribado de problemas y trastornos de sueño en niños según su edad que es sencillo y muy práctico (Figura 6).

Figura 6. Algoritmo de cuestionarios de cribado de T sueño en A Primaria. Mostrar/ocultar

Existen otros cuestionarios y test específicos para ayudar en el diagnóstico de alguno de los trastornos específicos del sueño. Entre ellos destacan:

• Cuestionario del Sueño Pediátrico de Chervin (Pediatric Sleep Questionnaire [PSQ])¹⁹ (Figura 7).
• Escala Frontal Lobe Epilepsy and Paransomnias (FLEP)²⁰, que sirve para el diagnóstico diferencial entre ambos procesos (Figura 8).
• Cuestionario para el despistaje del síndrome de piernas inquietas (SPI) y movimientos periódicos de extremidades (basado en el cuestionario de Owens) (Figura 9).
• Escala Pediátrica de Somnolencia Diurna (PDSS), con versión en castellano del año 2007²¹ (Figura 10).

Figura 7. Cuestionario. PSQ de Chervin. Mostrar/ocultar

Figura 8. Escala FLEP para el diagnóstico diferencial entre parasomnias y epilepsia. Mostrar/ocultar

Figura 9. Cuestionario para el despistaje del síndrome de piernas inquietas y movimientos periódicos de extremidades (basado en el cuestionario de Owens). Mostrar/ocultar

Figura 10. Escala de somnolencia diurna pediátrica. Mostrar/ocultar

El Cuestionario de Sueño Pediátrico de Chervin, Pediatric Sleep Questionnaire o PSQ tiene dos versiones. La versión reducida consta de un cuestionario de 22 preguntas, orientado a los trastornos respiratorios durante el sueño. Está validada en español hace algunos años²², y es el cuestionario referente ante la sospecha de SAHS, según se acordó en el Documento de Consenso Nacional sobre el SAHS²³ y se recoge en la GPC¹³ (Figura 11).

Figura 11. Cuestionario PSQ de Chervin aplicado al SAHS, validado en España. Mostrar/ocultar

Las puntuaciones por encima del punto de corte del 33% (más de 7 respuestas positivas de las 22 totales) poseen una sensibilidad del 78% y una especificidad del 72% para el diagnóstico del SAHS. Por ello, la AAP, en su reciente GPC sobre el diagnóstico y manejo del SAHS infantil²⁴, recomienda este PSQ de Chervin orientado a los trastornos respiratorios del sueño, no como herramienta diagnóstica, pero sí como una magnífica herramienta de screening.

VIDEOGRABACIÓN DEL SUEÑO

El vídeo doméstico constituye actualmente un dispositivo accesible a muchas familias. En la consulta de Pediatría orientada al diagnóstico de los trastornos del sueño, el vídeo doméstico es una de las herramientas más empleadas. Su utilidad se centra fundamentalmente en la valoración de los trastornos respiratorios durante el sueño, las parasomnias con movimientos rítmicos y los movimientos periódicos de extremidades.

Ante la sospecha de un trastorno respiratorio durante el sueño, es muy importante realizar un registro de vídeo que reúna una serie de premisas: debe realizarse la grabación a últimas horas de la noche (05:00-05:30), por ser el momento de la noche donde más periodos REM se van a producir, y por tanto es cuando van a aparecer más eventos respiratorios. Se graba el sueño durante 30 minutos y el niño tiene que estar desnudo de cintura para arriba para poder valorar el trabajo respiratorio. No se debe alterar la postura que adopte, siendo de alto valor semiológico la hiperextensión cervical como un signo de trastorno respiratorio durante el sueño. Es capital el correcto funcionamiento del audio para valorar el ronquido.

La puntuación de Sivan²⁵ es la forma más adecuada de valorar la grabación del sueño en cuanto a los trastornos respiratorios se refiere (Figura 12). Presenta una concordancia con la polisomnografía en el diagnóstico del SAHS infantil de hasta un 84%, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 68%. Las puntuaciones por encima de los 10 puntos son altamente orientativas de SAHS, las inferiores a 5 prácticamente lo descartan y las intermedias, entre 5 y 10 no son concluyentes.

Figura 12. Score de Sivan para la valoración del video de sueño en TRS. Mostrar/ocultar

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Cómo citar este artículo

Cruz Navarro I J. Trastornos del sueño infantil. Herramientas de valoración para el pediatra de Atención Primaria. FAPap Monogr. 2020;5: