1 Servicio de Pediatría. Hospital Quironsalud Valencia. Valencia. Grupo de Sueño de la SEPEAP. . España.
2 Servicio de Neumología Pediátrica. Corporació Sanitària Parc Tauli. Hospital de Sabadell. Barcelona. Grupo de Sueño y Cronobiología de la AEP. . España.
El ronquido es frecuente en niños y adolescentes y el síntoma principal del síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño (SAHS). Es importante diagnosticar su presencia debido a las consecuencias, especialmente neurocognitivas asociadas al SAHS pediátrico. La polisomnografía es la prueba más precisa y completa para el diagnóstico de SAHS y se considera el gold standard. Sin embargo, en la actualidad no es posible realizarla en todos los niños con ronquido y no todos los centros sanitarios disponen de polisomnografía. Además de conocer otras pruebas diagnósticas alternativas, es importante definir a quién y con qué prioridad es necesario realizar estudio de sueño y si se debe iniciar tratamiento en espera de la prueba diagnóstica. Tanto en los roncadores sin SAHS o SAHS leve a los que no se les realiza tratamiento quirúrgico, como en los niños con SAHS grave a los que se ha realizado adenoamigdalectomía, se debe investigar la persistencia o recurrencia del SAHS, siendo el ronquido el síntoma clave para sospecharlo. En esta revisión destacaremos novedades en el manejo del ronquido en base a nuevos estudios y guías respecto a su diagnóstico, consecuencias y monitorización.
Al llegar a la adolescencia el ser humano ha dedicado, por término medio, casi el 50% de su tiempo vital al sueño. De las funciones primordiales del sueño, la consolidación de la memoria y el aclaramiento de metabolitos tóxicos del sistema nervioso central son dos hechos fundamentales.
Los trastornos respiratorios del sueño (TRS), de los que el ronquido habitual es el primer escalón, se asocian a hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, trastornos metabólicos y, especialmente, trastornos del aprendizaje y la conducta.
Los TRS obstructivos constituyen un espectro continúo definido por una resistencia y colapsabilidad aumentada desde su forma más leve a la más grave: ronquido habitual, síndrome de la resistencia aumentada de la vía aérea superior (VAS), hipoventilación obstructiva y SAHS. La característica común a todos ellos es la presencia de ronquido o aumento del esfuerzo respiratorio durante el sueño. El diagnóstico del punto del espectro (ronquido habitual frente a hipoventilación/SAHS) en el que se encuentra un niño es un reto de gran valor en cuanto a la salud futura; por ello, preguntar por la presencia de ronquido habitual debería formar parte de manera rutinaria de toda anamnesis pediátrica. El ronquido habitual se define como la presencia de ronquido >3 veces/semana sin apneas ni hipopneas, ni caídas en la saturación de oxígeno ni aumento de la presión de CO2 en aire expirado ni despertares.
El adecuado tratamiento de los TRS en la población pediátrica general y más en poblaciones especiales más vulnerables, beneficia la salud del niño, no solo respecto a su desarrollo neurocognitivo y cardiovascular, sino que, probablemente, contribuya a evitar o retrasar la progresión a SAHS del adulto y posiblemente la magnitud de sus consecuencias.
El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de los TRS tanto en Atención Primaria (AP) como en Atención Especializada son un elemento básico de salud pública tanto desde el punto de vista sanitario como económico1.
El objetivo de este artículo es hacer una puesta al día de la bibliografía reciente acerca del ronquido habitual, para incrementar el conocimiento de los factores pronósticos y terapéuticos de su presencia.
Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed con los términos: “snoring” AND “diagnosis OR treatment” AND “children” y se acotó la búsqueda a los últimos 5 años y aquellos que fueran de libre acceso.
Tras revisión manual se valoraron los artículos que en opinión de los autores eran más relevantes y aportaban información novedosa contrastada.
Se estima que un 7,45% (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 5,75 a 9,61) de la población pediátrica presenta ronquido habitual2 mientras que, utilizando la polisomnografía (PSG), la prevalencia de SAHS es de entre 1-5,7% dependiendo de los criterios utilizados.
El pico de edad de incidencia de ambos procesos es entre los 2-8 años, coincidiendo con el mayor tamaño adenoamigdalar respecto a la VAS.
En poblaciones especiales los TRS son más prevalentes. Entre estas poblaciones hay que destacar su presencia en el síndrome de Down, Prader-Willi, anomalías craneofaciales, mucopolisacaridosis, prematuridad, patología neuromuscular y sobrepeso-obesidad. En estas poblaciones es especialmente necesaria una investigación proactiva del ronquido habitual por su alto riesgo de SAHS y su mayor vulnerabilidad neurológica y cardiovascular: un diagnóstico y tratamiento precoz aportará un potencial beneficio de prevención de las morbilidades asociadas.
En España, la prevalencia de SAHS en una población obesa comunitaria fue de hasta 46.6%. En la adolescencia diferentes estudios muestran mayor prevalencia en varones. Al evaluar la agregación familiar de los TRS se han encontrados factores relacionados con la obesidad, craneofaciales y del control ventilatorio más que propiamente factores heredables del SAHS per se. Los niños y adolescentes con hipertensión arterial presentan SAHS de mayor gravedad3.
El ronquido referido por los padres presenta alta sensibilidad para la presencia de SAHS, pero baja especificidad. Debemos indagar en la anamnesis sobre la existencia de síntomas de hiperactividad, falta de atención, problemas de aprendizaje, presión arterial elevada, fallo en el crecimiento y enuresis (Figura 1).
Figura 1. Anamnesis en un niño roncador habitual. Mostrar/ocultar
La exploración física debe de abarcar la totalidad de los diferentes segmentos anatómicos de la VAS identificando probablemente más de una causa de obstrucción de la VAS.
Al evaluar el tamaño de las amígdalas, se debe tener en cuenta también la posición de la úvula respecto a la lengua y comparar el tamaño de las amígdalas respecto al tamaño de la VAS siendo útil la escala de Mallampati. Se recomienda valorar el tamaño de las amígdalas: grado 0, no visibles; grado I, hasta pilares; grado II, más allá de pilares; grado III, hasta úvula y grado IV, amígdalas que “se besan”.
Se debe buscar también la presencia de un paladar estrecho, la superposición de los dientes incisivos y la existencia de una mordida anterior. También hay que preguntar por antecedentes familiares de alergia y presencia de rinitis. La presencia de estos hallazgos nos orienta a dirigir el tratamiento con mayor eficacia.
Si tras la anamnesis y la exploración clínica se detecta la presencia de un SAHS que exige un tratamiento, pasados entre 3 y 6 meses de este, se debe reevaluar e identificar su resolución, persistencia o recurrencia.
En los últimos años ha aparecido evidencia científica que cuestiona la benignidad del ronquido habitual en la edad pediátrica y, al mismo tiempo, evidencia científica que no encuentra diferencias significativas en la evolución del niño con y sin ronquido habitual.
Utilizando medidas subjetivas (Pediatric Sleep Questionnaire) en niños de entre 6-10 años se identifica una prevalencia de TRS del 24, 31 y 27,5% en los niños con historia académica de problemas en lectura, escritura y matemáticas respectivamente, en comparación con una prevalencia de sospecha de TRS del 17.5% en todos los participantes (n = 1205). De manera que, parece ser que las quejas sobre el rendimiento escolar por parte de los padres son más frecuentes en los niños con sospecha de TRS4. Necesitamos estudios prospectivos que valoren si el tratamiento del ronquido habitual o del SAHS leve mejora el rendimiento escolar en estos casos. Por ello, se ha puesto en marcha un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico, The Pediatric Adenotonsillectomy Trial for Snoring (PATS) en el que 460 niños de 3 a 12,9 años con SAHS leve serán aleatorizados a adenoamigdalectomía precoz o vigilancia estrecha5. Se valorará si se producen cambios en la función ejecutiva (capacidad de organizar, cambiar, planear y actuar), en el autocontrol y la capacidad de vigilancia medidos por test psicológicos validados.
Por otro lado, en relación con los problemas de internalización (conducta y atención), un estudio reciente ratifica los hallazgos de estudios anteriores en niños roncadores sin SAHS, al no encontrar diferencias en los resultados cognitivos medidos por test validados entre niños roncadores y niños sin ronquido de edades entre 6-10 años6.
Dado que la polisomnografía del roncador habitual se define por la presencia de ronquido en ausencia de eventos obstructivos (ni apneas ni hipopneas) sin caídas en la saturación de oxígeno ni despertares en el electroencefalograma (arousals) se ha hecho un esfuerzo en identificar si la presencia de actividad electroencefalográfica durante el sueño del roncador difiere respecto al niño no roncador. En un estudio reciente se encontró menor densidad de spindles en niños roncadores de 4-8 años de edad comparados con los niños no roncadores7 Los spindles son elementos de ondas cerebrales rápidas que definen la fase 2 del sueño y que se asocian con el proceso de consolidación de la memoria durante el sueño. Diversos estudios en marcha actualmente intentan cuantificar de manera rutinaria la cantidad y calidad de los spindles y su utilidad como biomarcador de consecuencias neurocognitivas de los TRS en niños y adultos. Los niños menores de 6 meses de edad parecen formar un grupo diferente a la hora de valorar la polisomnografía por lo que es necesario que sea evaluada por personal con especial dedicación a estas edades7.
En cuanto al efecto del tratamiento quirúrgico, el CHAT9 y el POSTA10, que son los 2 únicos estudios aleatorizados que comparan la adenoamigdalectomía frente a vigilancia estrecha han demostrado que, en casos leves-moderados de SAHS una opción válida podría ser la vigilancia neurocognitiva a corto plazo11.
En resumen, los estudios actuales nos indican que en niños con problemas en la escuela es más probable que los padres refieran la presencia de ronquido habitual. Sin embargo, los test cognitivos actuales no son capaces de diferenciar estos niños respecto a los no roncadores a pesar de problemas evidenciados en la atención, la vigilancia y el autocontrol. Esto nos conduce a la necesidad de diferenciar roncadores de los niños con SAHS grave, teniendo en cuenta que en casos leves-moderados una conducta expectante con vigilancia estrecha podría ser una opción.
Posiblemente en el futuro la propia polisomnografía u otras herramientas permitirán distinguir el SAHS que potencialmente tendrá repercusión en el aprendizaje en relación con los spindles y su función en la consolidación de la memoria.
La Asociación Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) recomiendan evaluar la presencia de ronquido a todos los niños y en aquellos con sospecha de SAHS realizar PSG (AAP)11 o el tipo de estudio de sueño disponible (ERS)12.
En la práctica clínica existe una gran variabilidad geográfica, incluso dentro de un mismo país, respecto a la realización y tipos de estudios objetivos que diagnostiquen la presencia o ausencia de SAHS dependiendo de los recursos disponibles y conocimientos y experiencia para utilizarlos. Por ello, hasta que no sea posible que los recursos sean los mismos para todos, se debe conocer la disponibilidad de estudios de sueño en el área de referencia y si los recursos son limitados reconocer a quien priorizar los diferentes tipos de estudios. En un futuro, se debe perseguir maximizar y optimizar los recursos disponibles igualitarios.
Los diferentes cuestionarios y las distintas combinaciones de cuestionarios y hallazgos en la exploración física no son lo suficientemente precisos para el diagnóstico diferencial entre Ronquido habitual y la presencia de SAHS en niños sin comorbilidades asociadas comparado con el diagnóstico de SAHS por PSG13.
La escala de TRS del Pediatric Sleep Questionnaire tiene una sensibilidad del 71 al 84%, pero una especificidad baja, incluso del 13%. Este cuestionario lo realizan los padres del niño sin necesidad de la presencia del pediatra. Consiste en 22 preguntas de respuesta afirmativa o negativa. Se considera positiva la presencia de al menos 8 respuestas afirmativas. Las preguntas van dirigidas a síntomas diurnos y nocturnas de TRS y consecuencias asociadas como enuresis, trastornos neurocognitivos, posible sobrepeso del niño, aunque no tiene en cuenta la exploración física.
La escala de somnolencia de Epworth para niños y adolescentes sirve para cuantificar la somnolencia diurna y su repercusión en las actividades diarias. La ventaja de los cuestionarios validados, que no aportan los estudios de sueño, es que informan de la presencia o no de consecuencias del SAHS, del estado de salud y bienestar del niño con sospecha de SAHS.
Es recomendable su uso para evidenciar síntomas y consecuencias de los TRS y evaluar la respuesta terapéutica. Por tanto, es recomendable usarlos en la priorización y escalada de tratamiento.
Valoración de las diferentes herramientas en el laboratorio del sueño:
Tanto la PSG como la poligrafía debe incluir información del potencial beneficio clínico de la decisión terapéutica de los resultados obtenidos, especificando la fiabilidad y precisión del estudio. Particularmente importante si el estudio no diagnostica la presencia de SAHS, es valorar si hay ronquido y un elevado número de despertares (en caso de PSG), una buena señal de registro o pérdida de esta, la duración del estudio y en caso de poligrafía si los padres o tutores han estado vigilando el estudio.
En la práctica clínica habitual es frecuente que, en la edad pediátrica, se realice adenoamigdalectomía sin evidencia objetiva de presencia de SAHS mediante PSG o poligrafía y, sin embargo, a todos los adultos con sospecha de SAHS se les realiza estudio de sueño antes de iniciar CPAP.
Recientemente, la Academia Americana de Otorrinolaringología ha publicado una serie de recomendaciones en el manejo de niños de 1-18 años candidatos a amigdalectomía. Su objetivo es evitar variaciones geográficas en su manejo terapéutico y subraya la atención a poblaciones especiales15 (Tabla 1). Esta guía eminentemente práctica, basada en la evidencia para la toma de decisiones terapéuticas, refuerza que las características clínicas de los pacientes sean las determinantes en el tratamiento apropiado, e incluye preferencias de las familias.
Tabla 1. Recomendaciones de la Academia Americana de Otorrinolaringología. Mostrar/ocultar
Por todo ello, al menos se debería considerar realizar un estudio de sueño en los supuestos definidos por esta guía.
Al decidir qué niños derivar y cuándo derivarlos, se ha de tener en cuenta las diferencias en los recursos disponibles, priorizar según los tiempos de espera y las poblaciones más vulnerables a las complicaciones.
También es importante identificar las morbilidades asociadas a SAHS teniendo en cuenta que la respuesta a la hipoxia es diferente en los individuos y que la evidencia clínica de la morbilidad puede requerir un tiempo y la posibilidad de reversibilidad según el tiempo de evolución.
Tras la evaluación del ronquido habitual los factores que determinan la actitud terapéutica son la gravedad de la obstrucción VAS, la presencia de comorbilidad o de factores de mayor vulnerabilidad, así como los hallazgos en la exploración física.
En general, es necesario llevar a cabo de manera escalonada o al mismo tiempo más de un tratamiento; el pediatra de Atención Primaria tiene un papel fundamental en la diagnóstico y tratamiento (si es preciso) del niño roncador habitual. Su función es valorar la indicación de tratamiento por el odontopediatra, iniciar tratamiento empírico con corticoides tópicos o montelukast si existe hipertrofia adenoamigdalar16, evaluar la respuesta terapéutica (6-8 semanas) y diagnosticar y tratar una rinitis alérgica en la población pediátrica sin comorbilidades severas. Si se observa la presencia de comorbilidades o síndromes de elevado riesgo de SAHS es conveniente derivar al neumólogo pediatra o a la unidad de sueño pediátrico desde la sospecha. Los dentistas (especialmente el odontopediatra) desempeñan un papel importante y cada vez más valorado en la detección temprana del SAHS, ayudando a reducir y prevenir sus graves consecuencias. Las diferencias fenotípicas dentofaciales entre niños con TRS y controles se pueden detectar utilizando fotografías faciales y modelos dentales. Una mayor conciencia de estas características puede ayudar a identificar a los niños que continúan roncando después de la adenotonsilectomía17.
Es importante evaluar hábitos de sueño e incidir en dormir un número de horas apropiadas a la edad y a sus necesidades con una ritmicidad adecuada, ya que la existencia de un TRS acompañado de un número de horas insuficientes de sueño incrementa las consecuencias adversas asociadas al SAHS18.
El ronquido persistente tiene un valor predictivo positivo del 47,7% y un valor predictivo negativo del 86,4% para progresión de ronquido simple a SAHS. Alrededor del 40,6% de los niños que roncaban habitualmente continuó roncando habitualmente en la adolescencia, mientras que el 9,2% de las personas que no eran roncadores habituales iniciales se convirtió en roncadores habituales. Por ello, se debe hacer un seguimiento evaluando presencia de trastorno neurocognitivo, desarrollo facial y de la VAS y el potencial impacto sobre el bienestar y calidad de vida del niño19,20.
Niño de 6 años que acude al pediatra porque sus padres están preocupados por el ronquido de su hijo, que es diario, fuerte y con apneas observadas.
¿Puede la historia clínica diagnosticar la presencia de SAHS o descartarla? ¿Por qué es importante realizar una evaluación de la historia de sueño completa con síntomas diurnos y nocturnos y hábitos del sueño?
La exploración clínica, ¿qué información aporta?
¿Qué información aportan las diferentes pruebas diagnósticas? ¿A qué niño derivar y cuándo?
¿Cómo interpretar los resultados de las distintas pruebas disponibles?
¿Qué recomendaciones es posible iniciar desde la 1ª visita con ronquido?
¿Cuál es el seguimiento que debe realizarse en casos que se decide conducta expectante o en los SAHS graves operados? ¿Y en las poblaciones especiales?
Historia clínica: evaluar posibles consecuencias asociadas al SAHS: crecimiento, alteraciones cardiovasculares y neurocognitivas (rendimiento escolar, síntomas TDAH).
Preguntar por los factores de riesgo asociados (familiares, obesidad, enfermedades que se agravan si SAHS: asma, hipertensión, diabetes…).
Preguntar por la presencia de ronquido en todo niño con síndrome con riesgo elevado de SAHS.
Siempre registrar horas de sueño entre semana y fin de semana, siestas e incidir en normas de hábitos de sueño para que sean las adecuadas.
Examen físico: evaluar todos los segmentos de la VAS; la posición de la lengua respecto al paladar, el tamaño amigdalar y la oclusión dental están entre los más importantes.
Diagnóstico: priorizar realizar una PSG a niños con factores de riesgo de SAHS grave. En el resto de casos, según disponibilidad y teniendo en cuenta sus limitaciones valorar poligrafía domiciliaria u otros métodos diagnósticos.
Tratamiento: disminuir peso si existe obesidad, ortodoncia, corticoides tópicos o antileucotrienos en espera de la valoración por especialista anotando tamaño adenoamigdalar y previamente historia clínica detallada. Se puede considerar el uso empírico de corticoides nasales o antileucotrienos y valorar su respuesta en niños con ronquido habitual sin consecuencias clínicas relevantes ni síndromes asociados al SAHS antes de referir al paciente a una Unidad de Sueño o ORL.
Seguimiento: valorar si hay mejoría en la morbilidad clínica asociada tras cada tratamiento. En casos graves o con factores de riesgo asociados, considerar repetir estudio de sueño. En casos de SAHS leve y decisión de conducta expectante quirúrgica, monitorizar la resolución o persistencia del SAHS con los síntomas/signos de SAHS y sus posibles consecuencias.
Pin Arboledas G, Larramona H. Ronquido: trastorno respiratorio del sueño en Pediatría. Una puesta al día. FAPap Monogr. 2020;5:
