1 Servicio de Pediatría. Hospital Quironsalud Valencia. Valencia. Grupo de Sueño de la SEPEAP. . España.
2 Servicio de Pediatría. Hospital de Llíria. Valencia. Grupo de Sueño de la SEPEAP. . España.
3 Pediatra. CS de Algemesí. Valencia. Grupo de Sueño de la SEPEAP. . España.
Los trastornos del sueño en la edad pediátrica se han incrementado en los últimos años. Uno de los problemas más frecuentes es la privación de sueño que se ha visto propiciada por nuestro estilo de vida, con horarios irregulares y un uso incorrecto de las pantallas digitales. Es conocido el impacto que los problemas de sueño ejercen a nivel psicológico, emocional, conductual y en el aprendizaje, si bien en los últimos años las publicaciones crecientes en torno a la relación entre sueño y obesidad muestran una relación estrecha y bidireccional.
Actualmente, en plena epidemia de obesidad infantil y con tendencia ascendente, la preocupación por abordar esta enfermedad y el fracaso de las medidas terapéuticas adoptadas hasta el momento obliga a investigar otros factores que pudieran estar implicados en su fisiopatología. En este sentido, y tras observar un aumento en paralelo de los problemas del sueño, han surgido múltiples estudios en los últimos años que tratan de encontrar un punto de unión entre ambas patologías, lo que permitiría establecer nuevas líneas de prevención y tratamiento.
La prevalencia de la obesidad infantil entre los 5 y los 19 años coloca a España en el séptimo puesto de los países de la Unión Europea, con una tasa del 10,8%, y en el cuarto puesto si valoramos sobrepeso y obesidad (prevalencia del 23,8%)1.
Por su parte, la prevalencia de los problemas relacionados con el sueño en España es de alrededor del 30%2.
Ambas situaciones son, en parte, fruto de nuestro estilo de vida.
Esta alta prevalencia de ambas situaciones, junto con el fracaso de las medidas terapéuticas adoptadas, conlleva una búsqueda incesante de otros factores, además de los genéticos y ambientales conocidos, que puedan estar contribuyendo al incremento progresivo y a la mala evolución de ambos procesos. En este sentido, son muchos los estudios publicados que revelan la interacción fisiopatológica entre ritmo circadiano, sueño y metabolismo. La duración y calidad del sueño (que se ve alterada en los trastornos respiratorios del sueño, entre otros), la regularidad de los horarios de sueño y alimentación y el momento de la ingesta son algunos de los factores que están mostrando su influencia en este binomio alteración del sueño-obesidad y que deberían ser siempre objeto de intervención, tanto en la prevención como en el tratamiento de ambos procesos3.
El objetivo de este artículo es hacer una puesta al día de la bibliografía reciente acerca de la relación entre ritmo circadiano-sueño-obesidad, para incrementar el conocimiento de los factores que influyen en esta relación y, por tanto, que deberían ser tenidos en cuenta en las intervenciones y estrategias dirigidas a controlar la obesidad.
Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed con los términos: “Sleep” AND “obesity” AND “children” y se acotó la búsqueda a los últimos 5 años y aquellos que fueran de libre acceso encontrando 638 artículos, de los cuales se seleccionaron 5 tras revisión manual (Tabla 1).
Tabla 1. Artículos seleccionados sobre sueño y obesidad. Mostrar/ocultar
Según los datos obtenidos en estudios epidemiológicos, se ha observado que la duración del sueño puede contribuir al desarrollo y mantenimiento de la obesidad y a su vez el sobrepeso favorece un sueño de menor duración y aparición de trastornos respiratorios del sueño3. Según el estudio realizado por Garmy et al., el 40% de los niños que participaron en el estudio presentaban deficiencia de sueño, lo que se traduce en una mayor exposición a pantallas digitales y mayor tendencia al sobrepeso4. Además de la duración del sueño, otro de los factores que se ha visto implicado en el binomio sueño-obesidad es la regularidad de los horarios, de manera que patrones de sueño y horarios más irregulares, como las diferencias de sueño entre días de la semana y fin de semana, se han relacionado con mayor alteración metabólica y, por ende, mayor riesgo de obesidad5,6.
Los mecanismos que se han postulado en esta relación son múltiples e inciertos en algunos casos, por lo que se precisan más estudios.
Una de las vías descritas sería mediante la alteración de la secreción de las hormonas que controlan el apetito. Como es bien sabido, el sueño ejerce un papel importante en el desarrollo y maduración cerebral de los niños, de manera que una menor duración de sueño puede conllevar a la alteración de los mecanismos hipotalámicos que regulan el apetito. La disminución de la leptina y el aumento de la grelina conduciría al aumento de la ingesta y menor saciedad5,7,8. También se altera, disminuyendo, la secreción nocturna de hormona de crecimiento (GH), que además de regular el crecimiento, aumenta la lipólisis.
El metabolismo celular y los ritmos circadianos están íntimamente relacionados, de manera que una dieta rica en grasas ocasiona una profunda remodelación de las vías metabólicas y de los relojes circadianos hepáticos, a través de una reprogramación que ocasiona pérdida de la oscilación en un gran número de genes9.
Por otra parte, el ritmo circadiano, del que el sueño y la vigilia son los máximos exponentes, influye en el balance energético por diferentes caminos: por un lado, los horarios de la ingesta son un potente zeitgeber (sincronizador o temporizador) de los ritmos de los tejidos periféricos, de manera que la cronodisrupción ocasiona consecuencias metabólicas entre las que podemos destacar la alteración del balance energético y la ganancia de peso y por otro, el sueño y sus alteraciones se han relacionado con la microbiota intestinal. Esto es, los ritmos circadianos regulares y con ellos, los ritmos regulares de sueño-vigilia, son una herramienta necesaria para mantener un adecuado balance energético a través de su influencia en el reloj circadiano central, los relojes circadianos periféricos y el eje enterocerebral10; de manera que los ritmos circadianos pueden regular el balance energético mientras que la ingesta energética y la actividad influyen en los genes reloj y en su actividad a nivel tisular, sin olvidar, por su parte, que la alteración de la relación de la melatonina con el metabolismo energético afecta el estado redox y la regulación del sistema autonómico11 y este tiene un papel fundamental en la homeostasis energética. Un desequilibrio del sistema nervioso autónomo producido por alteración del sueño, con predominio del sistema simpático podría contribuir a la alteración metabólica1,7.
Desde el punto de vista de la arquitectura del sueño, el sueño de ondas lentas, entre otras funciones, ejerce un papel fundamental en la regulación del metabolismo y la alteración de este conduce a alteración del metabolismo de la insulina, aumento de secreción de cortisol y disminución de la GH, lo que contribuye a la ganancia ponderal5,12. En el estudio realizado por Revelo et al, se objetivó una disminución significativa del sueño de ondas lentas en los pacientes con obesidad, dato que sustentaría la teoría descrita7.
Hakim et al. defienden que, cuando aumenta la masa grasa, existen cambios en las hormonas liberadas por los adipocitos y en la perfusión/oxigenación a nivel local, lo que incrementa el estrés oxidativo y el reclutamiento de células proinflamatorias, generando una mayor alteración del tejido adiposo que conlleva, entre otros, que se favorezca la resistencia a la insulina13.
Así pues, el papel del cronotipo, de la cronobiología y de las alteraciones del sueño en la patogénesis del sobrepeso-obesidad es cada vez más reconocido. El cronotipo vespertino, es decir, la tendencia a levantarse y acostarse más tarde, tiene mayor riesgo de obesidad y de prácticas dietéticas menos sanas6,9. A ello contribuye el hecho de que los horarios de alimentación tardíos dificultan la pérdida de peso10 y favorecen el aumento de la resistencia insulínica11,14.
El déficit crónico de sueño per se, sin otras comorbilidades relacionadas con el sueño, contribuye a la alteración del balance energético: por una parte, la mayor disponibilidad de tiempo hace que se incremente la ingesta, el déficit crónico de sueño favorece la elección de comidas más calóricas y la sensación de cansancio durante el día favorece una disminución de la actividad física y mayor exposición a pantallas, lo que disminuye el gasto energético y orienta la balanza hacia la ganancia de peso3,6,15,16.
Sorprenden los resultados de un estudio de cohortes prospectivo realizado con una muestra muy grande (n 48 922) en niños chinos de 3 y 5 años, que mostró que tanto la duración corta como prolongada del sueño están asociadas con un mayor riesgo de sobrepeso/obesidad, de forma que cuando el sueño era menor de 10 horas y mayor de 13 horas aumentaba el porcentaje de sobrepeso/obesidad17. Aunque una posible explicación podría ser el menor tiempo diario de actividad física, también existe la posibilidad de que existan casos con apneas del sueño relacionadas con la obesidad, en las cuales habría un sueño muy fragmentado de baja calidad y de mayor duración.
Una de las alteraciones que está aumentando a causa del incremento creciente de la obesidad infantil en el mundo occidental es el síndrome de apnea hipoapnea del sueño infantil (SAHS). El estudio NANOS, en España, mostró que la prevalencia del SAHS en población infantil obesa en la comunidad se sitúa entre el 21,5% y el 46,6%18. Siendo tan frecuente el SAHS asociado a la obesidad infantil, es importante, en el seguimiento del paciente obeso, el estudio de esta patología que, sin tratamiento correcto, producirá alteraciones neurocognitivas y metabólicas, hipoxia intermitente, fragmentación del sueño, respuesta inflamatoria generalizada y el subsiguiente daño multisistémico19.
Es evidente que en la actualidad la obesidad constituye un importante problema de salud pública, al mismo tiempo que se ha objetivado una tendencia creciente hacia la disminución de las horas de sueño e incremento de exposición a las pantallas.
En este sentido, muchos estudios se han centrado en investigar la posible relación entre sueño y obesidad y, a pesar de las limitaciones, se encuentra una estrecha relación entre sueño y metabolismo que podría favorecer la aparición de sobrepeso u obesidad, así como de otras enfermedades metabólicas o respiratorias. Además, la presencia de obesidad interfiere de manera negativa en el sueño, generándose un círculo vicioso nocivo para la salud. Esto es especialmente relevante en el SAHS, en la narcolepsia, en la que está presente una alteración de las orexinas, en el síndrome de movimiento periódico de los miembros y en el síndrome de retraso de fase circadiana, tan frecuente en la adolescencia; es decir, en aquellas situaciones en las que se ve comprometida la eficiencia y continuidad del sueño.
Así pues, la calidad y cantidad de sueño, la regularidad de los horarios de sueño o los horarios de las ingestas son factores que se ven implicados en el riesgo de desarrollar sobrepeso u obesidad y, al mismo tiempo, el exceso de peso tiene impacto negativo sobre el sueño. Por ello, es preciso elaborar nuevos estudios que nos permitan seguir conociendo los mecanismos implicados y dar respuestas más contundentes ante esta relación sueño-obesidad.
Mejorar la higiene del sueño estableciendo horarios regulares que permitan ajustarse a las necesidades diarias de horas de sueño del niño, además de las medidas dietéticas y de actividad física, constituye uno de los pilares fundamentales frente a la obesidad (Figura 1).
Figura 1. Evolución en 10 años del concepto del flujo bidireccional sueño-obesidad. A. Propuesta en 2010; B. Propuesta en 2020. Mostrar/ocultar
Pin Arboledas G, Navarro Albert A, Mínguez Verdejo R. Sueño y obesidad, una relación bidireccional. FAPap Monogr. 2020;5:
