1 Pediatra. CS de Montequinto. Dos Hermanas. Sevilla. España. Coordinador el Grupo de Sueño de la AEPap
La polisomnografía (PSG) es un estudio que se realiza en unidades de sueño en el que se registran diferentes parámetros fisiológicos durante el mismo. Consiste en el registro simultáneo de variables neurofisiológicas, cardiorrespiratorias y de los eventos cardiacos, neurológicos y motores que acontecen durante el sueño que pueden afectar a la calidad de este. Se diferencia de la poligrafía respiratoria (PR) en que esta no registra variables neurofisiológicas.
En la polisomnografía convencional se registra la actividad respiratoria durante el sueño mediante neumotacógrafos y termistores, que miden el flujo aéreo nasobucal al detectar los cambios de temperatura entre el aire inhalado y el exhalado, bandas de sensores de impedanciometría para determinar los movimientos torácicos y abdominales e inferir el volumen tidal, sensores de ronquidos, así como la saturación de oxígeno por pulsioximetría y el nivel de CO2 en el aire exhalado por capnografía mediante cánula nasal.
Las variables no respiratorias que se recogen incluyen la actividad cerebral mediante un electroencefalograma (EEG), la actividad muscular con un electromiograma (EMG) de superficie habitualmente submentoniano, los movimientos oculares con un electrooculograma (EOG) y la posición corporal mediante sensores en las extremidades. La actividad cardiaca se recoge mediante un electrocardiograma (ECG) convencional de 3 derivaciones. Mediante el EEG se determina si el sujeto está despierto o dormido. Se recomiendan usar un mínimo de 6 canales (F4-M1, C4-M1 y O2-M1). El EEG junto al EOG y al EMG sirven para reconocer en qué fase del sueño se halla el paciente.
También se registran el pH y la presión intraesofágica (si se sospecha que los síntomas están en relación con un reflujo gastroesofágico) y se puede realizar grabación de vídeo sincronizado con la PSG para establecer una correlación electroclínica de cualquier evento que acontezca durante el sueño (Figuras 1 y 2).
Figura 1. Colocación de elementos para una polisomnografía. Mostrar/ocultar
Figura 2. Registros de polisomnografía. Mostrar/ocultar
Para que sea valorable, el registro polisomnográfico estándar debe abarcar un periodo nocturno (o en el horario habitual de sueño del paciente) de al menos 6,5 horas, con al menos 180 minutos de sueño efectivo. La PSG durante la siesta solo es válida cuando avala el diagnóstico de SAHS, pero ante un resultado negativo y clínica sugestiva se recomienda realizar una PSG de sueño nocturno.
El criterio de una pausa respiratoria igual o superior a 10 segundos usado en los adultos para definir un evento respiratorio (apnea) no es válido en niños, pues en estos periodos más cortos son capaces de producir descensos significativos en la saturación de oxígeno e incrementos en la presión de CO2. Así, en los niños, la apnea se define como la ausencia total de flujo aéreo nasobucal durante al menos el tiempo equivalente a dos ciclos respiratorios. Si se mantiene el esfuerzo toraco-abdominal durante ese periodo se considerará una apnea obstructiva, siendo una apnea central si no existe tal esfuerzo. Las apneas mixtas comparten características de ambas. La apnea se considera patológica cuando es prolongada (>20 segundos) o se asocia a descensos de la SatO2 ≥3% o microdespertar o disminución de la frecuencia cardiaca <50 ppm durante un mínimo de 5 segundos de duración o <60 ppm por 15 segundos. La hipopnea es la disminución de al menos un 30% en el flujo aéreo nasobucal durante un periodo equivalente a dos ciclos respiratorios con el esfuerzo respiratorio mantenido, y que se acompañan de una desaturación de oxígeno mayor del 3% o de un microdespertar (arousal). También pueden ser centrales y obstructivas.
Hipoventilación alveolar: presencia de CO2 > 50mmHg durante más del 25% del tiempo de sueño.
El punto de corte de la normalidad para el índice de apnea/hiponea (IAH) resulta controvertido, aunque el Consenso Nacional del SAHS lo establece entre 1 y 3 eventos/hora.
Se considera que el IAH se encuentra levemente aumentado entre 1 y 5/h, moderadamente aumentado entre 5-10/h y gravemente aumentado si es >10/h.
El pediatra de Atención Primaria debe buscar activamente la existencia de ronquido nocturno como síntoma común a todos los trastornos respiratorios de sueño (TRS) en sus pacientes mediante el uso de cuestionarios generales de sueño (fundamentalmente el BEARS a partir de los 2 años de edad). En caso de que el paciente ronque de manera habitual, según el comentado anteriormente Consenso Nacional del SAHS infantil, debería usarse el Cuestionario PSQ de Chervin aplicado al SAHS (validado en nuestro país por Tomas Vila en 2007) para orientar adecuadamente la sospecha diagnóstica.
Si el resultado de dicho cuestionario fuera sugestivo de que el paciente sufre un SAHS, se podría solicitar a la familia un vídeo de sueño de unos 30 minutos de duración realizado a última hora de la noche, por ser el momento de más episodios REM y, por tanto, de mayor probabilidad de que aparezcan más eventos respiratorios anómalos, que se valorará mediante los criterios que estableció Sivan. Si el resultado de la valoración del vídeo es sugestivo de que el paciente efectivamente presenta un SAHS, debería ser remitido a una Unidad de Sueño para su diagnóstico definitivo.
En la unidad de sueño, la prueba diagnóstica gold standard para el diagnóstico y la categorización de la gravedad del SAHS infantil es la polisomnografía nocturna (PSG). Sin embargo, se debe tener en cuenta que las alteraciones polisomnográficas no se correlacionan con la morbilidad asociada en el SAHS y que es un procedimiento caro, que requiere personal específico y con experiencia para su realización e interpretación.
La pulsioximetria nocturna no es una prueba diagnóstica válida para el SAHS, pues solo recoge la existencia de desaturaciones de oxígeno, pero sin poder correlacionarlas con la existencia de apneas o hipopneas ni con el sueño del paciente.
La poligrafía respiratoria (PR) es una técnica más completa, pues sí que registra las variables respiratorias: flujo aéreo nasobucal (para poder determinar si aparece una apnea o una hipopnea) y movimientos torácicos y abdominales (que nos informan del esfuerzo respiratorio para determinar si la apnea es obstructiva o central). Pero tiene sus limitaciones: al no registrar la actividad EEG, EMG ni EOG (como sí hace la PSG), se sabe cuándo está dormido el paciente, y así en el cálculo de los índices de los diferentes eventos respiratorios /hora se toma como denominador el tiempo total del paciente en cama durante el registro y no el tiempo real de sueño (como si hace la PSG), lo que puede llevar a infravalorar dichos eventos y a falsos negativos en el diagnóstico del SAHS.
No obstante, debido al elevado coste de la PSG, se acepta que en su lugar se puede usar la PR para descartar el SAHS en los casos que presenten una baja probabilidad de presentarlo o en los pacientes con alta probabilidad de tenerlo, para confirmarlo. Así ha sido validado por la Unidad Multidisciplinar de Trastornos del Sueño del Complejo Hospitalario de Burgos, encontrando una coincidencia diagnóstica entre ambas pruebas del 84,9%, con una correlación entre el IAH (PSG) y el índice de eventos respiratorios (PR) del 89,4%, (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 82,4 a 93,7, p <0,001).
En los pacientes con una probabilidad intermedia de presentar SAHS, comorbilidades significativas o sospecha de presentar otros trastornos de sueño acompañantes, se recomienda realizar una PSG. También, cuando la PR es negativa para el diagnóstico de SAHS, pero la sospecha clínica es muy manifiesta, es recomendable realizar una PSG.
A pesar de que existen cada vez más trabajos que equiparan los resultados obtenidos con la PSG realizada en el medio hospitalario con la que se lleva a cabo en el domicilio del paciente con equipos portátiles, aún no se ha validado esta última para su uso generalizado.
En este artículo se recogen de forma clara y concisa las indicaciones, procedimientos técnicos e interpretación de la polisomnografía pediátrica en relación con el SAHS.
Artículo que analiza de forma exhaustiva los métodos diagnósticos disponibles en la valoración de los trastornos respiratorios del sueño infantil, y en particular la polisomnografía.
Cruz Navarro I J. Polisomnografía. FAPap Monogr. 2020;5:
