Valoración crítica de artículos científicos. Parte 1

Autores: Buñuel Álvarez JC¹, Ruiz-Canela Cáceres J², González de Dios J³

¹ Pediatra. CS Santa Isabel. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
² Pediatra. CS Virgen de África. Sevilla. España.
³ Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. . España.

RESUMEN

La MBE es un proceso estructurado que consta de cinco pasos. El primero es la elaboración de PC. Estas pueden surgen habitualmente de las dudas que a los profesionales sanitarios se nos plantean durante nuestro ejercicio profesional.

Las PC pueden ser de dos tipos: básicas y específicas. Las básicas se refieren a dudas sobre aspectos generales de una enfermedad o problema clínico de interés. Las específicas se plantean sobre aspectos más complejos de la práctica clínica y se formulan de acuerdo con una estructura predeterminada que define:

1. El paciente o problema de interés.
2. La intervención de interés.
3. La intervención de comparación (cuando sea pertinente).
4. La variable clínica de resultado.

Cualquier aspecto de la práctica clínica puede ser origen de una PC: diagnóstico, pronóstico, etiología, tratamiento-pre­vención. El número de PC puede ser elevado, necesitando recurrir entonces a estrategias de priorización.

La correcta formulación de PC facilita el segundo paso del proceso MBE: la búsqueda bibliográfica para encontrar artículos que puedan responderla. Se recomienda comenzar utilizando metabuscadores como TRIP Database, que rastrea simultáneamente decenas de bases de datos, muchas de ellas de MBE: Colaboración Cochrane y publicaciones secundarias como Evidence-Based Medicine y ACP Journal Club. Si consultando estos recursos no se consigue responder la PC, se ha de buscar en bases de datos de referencias bibliográficas de revistas primarias: PubMed, Central o Embase. Los artículos recuperados de esta forma han de ser sometidos a un proceso de lectura crítica.

INTRODUCCIÓN

La medicina basada en la evidencia (MBE) es un proceso constituido por 5 pasos¹:

1. Conversión de la necesidad de información (sobre cual­quier aspecto de la práctica clínica: prevención, diag­nóstico, pronóstico, terapia, etiología…) en una pre­gunta clínica (PC).
2. Buscar las mejores evidencias que puedan responder a la pregunta.
3. Evaluar, de forma crítica, la validez (proximidad a la verdad) de las evidencias recuperadas, el impacto de los resultados (tamaño del efecto) y su aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica diaria).
4. Integrar la valoración crítica con la experiencia clínica individual y con los valores y circunstancias exclusivas de cada paciente.
5. Evaluación de la efectividad-eficacia en la ejecución de los pasos 1-4 con el objeto de mejorar ambos aspectos en futuras aplicaciones del proceso MBE.

ELABORACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS

Tipos de preguntas clínicas

En el curso de nuestra práctica clínica diaria surgen cons­tantemente dudas sobre cualquier aspecto de esta:

• Frecuencia de un problema de salud o condición clínica.
• Diagnóstico diferencial (frecuencia relativa de las diferen­tes condiciones –causas– que pueden explicar una de­manda asistencial o un determinado problema de salud).
• Historia natural/pronóstico (frecuencia de los diferentes eventos asociados a la progresión de una condición clí­nica).
• Factores de riesgo –etiología– o reacciones adversas.
• Diagnóstico o cribado.
• Prevención o tratamiento.
• Aspectos económicos.

La complejidad de las PC tiene relación con los años de experiencia profesional. De esta forma, un médico interno residente que esté en su primer año de rotación necesitará acumular inicialmente una gran cantidad de conocimientos sobre aspectos generales o básicos de determinadas patologías. Por tanto, la mayoría de las preguntas que se formule serán de tipo general o preguntas básicas².

Las preguntas básicas tienen dos componentes funda­mentales:

• Una pregunta con raíz (quién, qué, dónde, cuándo, cómo…) y un verbo.
• El trastorno o un aspecto de este.

Ejemplos de preguntas de esta clase son: ¿cuál es el agen­te etiológico más frecuente de la neumonía bacteriana en ni­ños?, ¿cuál es el agente etiológico de la enfermedad por arañazo de gato?, ¿qué prevalencia tiene el asma infantil?

En otras circunstancias, sin embargo, nuestra duda será más profunda y puede afectar al proceso de toma de deci­siones en un paciente concreto^2,3 (por ejemplo, en lactantes con gastroenteritis aguda, ¿el tratamiento con probióticos acorta la duración de la enfermedad?). Este último tipo de dudas da lugar a la generación de PC sobre aspectos espe­cíficos de determinada patología o problema de salud. Este tipo de preguntas son también llamadas de primera línea². Conforme aumentan los años de experiencia profesional y el grado de responsabilidad, aumenta también la complejidad de las PC, pasando a ser cada vez más de tipo específico y en menor grado sobre conocimientos básicos².

Se expone a continuación el proceso de elaboración de una PC específica o de primera línea:

Escenario clínico: acude a la consulta de Pediatría de un centro de salud una madre con su hijo de 3 años de edad. Relata una historia de 18 horas de evolución consistente en fiebre de 39 °C, rinitis y otalgia bilateral. En la exploración física, el pediatra constata la presencia de enrojecimiento y abomba­miento de ambas membranas timpánicas. El estado general es bueno y el resto de la exploración es anodina, salvo la pre­sencia de rinitis. La madre está preocupada por el dolor (que remite con la utilización de ibuprofeno). El pediatra se plantea si debe o no tratar con antibióticos a su paciente.

La formulación de una PC específica requiere su división en cuatro partes bien diferenciadas:

1. El paciente o problema de interés.
2. Tipo de intervención principal (que, en dependencia del aspecto de la práctica clínica, podrá ser un tratamiento, una prueba diagnóstica, un factor pronóstico…).
3. Comparación de la intervención (cuando sea pertinen­te, pues en ocasiones se formulan PC en las que no es necesario realizar ninguna comparación).
4. Tipo de resultado clínico de interés.

Para una mejor comprensión de este esquema expondre­mos a continuación la estructura propuesta por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford⁴, popularmente conocido como PICO (Tabla 1).

Tabla 1. Componentes de una pregunta clínica específica (ejemplo n.º 1). Mostrar/ocultar

Otras variables de resultado relevantes, y que conducirían cada una de ellas a una nueva PC, podrían ser la reducción de complicaciones (mastoiditis) o el porcentaje de efectos adver­sos de la intervención (por ejemplo, gastroenteritis secundaria a la ad­ministración de antibióticos). En dependencia de la preocupa­ción del clínico, el número de PC puede variar ampliamente.

Es importante tener en cuenta que a la hora de formular PC y, sobre todo, a la hora de tener en cuenta la variable de resultado clínicamente relevante, el interés del profesional puede ser diferente del interés del paciente o sus padres. Estos pueden estar, por ejemplo, más interesados en el ali­vio de los síntomas de su hijo (Tabla 2). Así, podemos ver que de un mismo escenario clínico pueden surgir múltiples PC, en función de la variable de respuesta escogida.

Tabla 2. Componentes de una pregunta clínica específica (ejemplo n.º 2). Mostrar/ocultar

Es necesario que las PC guarden un equilibrio adecuado respecto a su amplitud-precisión⁵.

Véase un ejemplo; la pregunta: “en población infantil, ¿los antibióticos son eficaces para el tratamiento de las in­fecciones respiratorias?” es demasiado amplia.

Por otra parte, la pregunta: “en niños mayores de 10 años diagnosticados de sinusitis aguda frontal, ¿el tratamiento an­tibiótico, comparado con una conducta expectante, dismi­nuye la incidencia de abscesos cerebrales de lóbulo fron­tal?” puede resultar demasiado restringida.

Por el contrario, la formulación: “en niños diagnosticados de sinusitis aguda, ¿el tratamiento antibiótico, comparado con una conducta expectante, disminuye la incidencia de complicaciones?” o “en niños diagnosticados de sinusitis aguda, ¿el tratamiento antibiótico, comparado con una con­ducta expectante, disminuye el tiempo de evolución de la enfermedad?” pueden ser más adecuadas para decidir si debe recomendarse el tratamiento.

Las preguntas complejas sobre la mejor estrategia de actua­ción ante un problema de salud requieren un tratamiento particular: la secuencia de intervenciones encadenadas que compo­nen una estrategia de actuación compleja puede considerarse, en conjunto, como una única intervención simple; por tanto, es posible formular una pregunta según el esquema previo, como si de una intervención simple se tratara. Esto permitirá localizar, en caso de que existan, aquellos estudios que hayan evaluado como tal la estrategia completa. Si no los hay habrá que identi­ficar los componentes de la estrategia y proceder a formular se­cuencialmente las preguntas correspondientes.

Las preguntas clínicas deben formularse con claridad. Se ha demostrado, mediante ensayos clínicos, que hacerlo así facilita el segundo paso del proceso MBE: la búsqueda y re­cuperación eficaz de evidencias. Estas, a su vez, se encuen­tran con mayor rapidez y se utilizan de forma más prudente en la asistencia a los pacientes².

La formulación clara de una PC ayuda además al clínico a identificar el tipo de diseño de estudio que tendrá mayor probabilidad de responderla^3,5 (Tabla 3).

Tabla 3. Identificación del diseño de estudio que mejor puede responder a cada tipo de pregunta clínica. Mostrar/ocultar

Obstáculos para la elaboración de preguntas clínicas y estrategias de priorización

La formulación de la PC en el contexto de la práctica diaria está libre de obstáculos. Algunos de ellos son previos a la propia pregunta: la enfermedad de nuestro paciente puede requerir un conocimiento que no poseemos. Ante el recono­cimiento de este hecho existen diversas formas de reaccio­nar: una forma disfuncional², consistente en negarnos a no­sotros mismos nuestro vacío de conocimiento, o bien reaccionando emocionalmente con sentimientos de ansiedad, culpa y vergüenza. Frente a esta forma disfuncional de reacción existe otra, adaptativa, que consiste en convertir esa duda en una oportunidad de mejora mediante su trans­formación en PC de la forma ya expuesta.

Existen otros problemas, inherentes a la propia PC, que dificultan su adecuada formulación. El principal, sin duda, es la falta de tiempo. Por ello se han propuesto diversas suge­rencias que pueden ser de ayuda para decidir qué PC debe responderse primero²:

• ¿Qué pregunta es más importante para el bienestar del paciente? Nos basaremos en la urgencia del problema de salud y en su importancia (Figura 1).

Figura 1. Priorizando preguntas clínicas. Mostrar/ocultar

• ¿Qué pregunta es más factible de contestar dentro del tiempo que tenemos disponible?
• ¿Qué pregunta es más interesante?
• ¿Qué pregunta es más probable que se repita en nues­tra práctica clínica diaria?
• ¿Qué pregunta es más importante para las necesidades de nuestros alumnos (en el caso de un centro de salud u hospital docente)?

La elaboración de PC debe ser considerada como una técnica más que el clínico debe incorporar a su práctica clíni­ca cotidiana². Es una forma constructiva de enfrentarse a la incertidumbre a la que los profesionales sanitarios nos en­frentamos diariamente. La existencia, a nivel de un centro de salud o de un servicio hospitalario, de registros de preguntas clínicas es útil porque puede constituir el primer paso para la constitución de un archivo de temas valorados críticamente (TVC) que serán objeto de otro artículo. Las PC bien diseña­das son útiles para delimitar mejor nuestras lagunas de co­nocimiento, para realizar una estrategia de búsqueda biblio­gráfica más eficiente y, cuando son eficazmente respondidas, constituyen un refuerzo positivo para el profesional, sirvien­do de estímulo para la identificación de nuevas lagunas de conocimiento y la formulación de nuevas preguntas.

BÚSQUEDAS BIBLIOGRÁFICAS

Búsqueda bibliográfica eficiente en Pediatría

La búsqueda eficiente de información biomédica es uno de los aspectos clave en la práctica de la toma de decisiones en base al paradigma científico de la MBE. El pediatra ha pasado a ser un buscador activo de información, de forma que la MBE se plantea como una posible solución ante el ex­ceso de información médica actual. Desde un punto de vista didáctico, las fuentes de información bibliográficas se divi­den en dos grandes grupos, en base al paradigma de la MBE: fuentes de información secundarias (suelen llevar im­plícita la valoración crítica de los documentos) y fuentes de información primarias o tradicionales (sí es necesario realizar la valoración crítica de los artículos, para analizar su vali­dez, la importancia y aplicabilidad).

Fuentes de información secundaria: la información nacida al amparo de la MBE

Son aquellas en que no es necesario realizar la valoración crítica de los documentos, pues otros compañeros (general­mente expertos en esa materia) ya lo han realizado por no­sotros. Son fuentes de información nacidas al amparo de la MBE y se engloban dentro de lo que se viene denominando como investigación secundaria, es decir, aquella investiga­ción realizada a partir de los datos de la investigación prima­ria (la realizada y publicada en las revistas médicas tradicio­nales), que merece cada vez mayor atención, en tanto se ha constatado que es muy importante analizar de forma crítica, resumir e integrar toda la información como requisito indis­pensable para su aplicación en la práctica diaria. Se puede afirmar que, en la actualidad, las revisiones convencionales (o también llamadas narrativas) de la bibliografía no suelen constituir un mecanismo suficientemente aceptable, desde el punto de la evidencia científica, para transmitir los conoci­mientos médicos, al no estar elaboradas siguiendo un proce­dimiento estructurado y explícito como sí sucede en las revi­siones sistemáticas. Existen, por tanto, otro tipo de fuentes de información más fiables entre las que cabe destacar:

• Colaboración Cochrane⁵: su objetivo es analizar, mante­ner y divulgar revisiones sistemáticas de los efectos de la asistencia sanitaria por medio de ensayos clínicos controlados (y si no estuvieren disponibles ensayos clí­nicos, revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes), y difunde sus resultados principalmente a través de las distintas bases de datos en la Biblioteca Cochrane. La Biblioteca Cochrane permite realizar sus búsquedas en español a través de una nueva interfaz que sustituye a la antigua Biblioteca Cochrane Plus⁶.
• Revistas con resúmenes estructurados, también llamadas revistas secundarias: sus responsables realizan resúmenes estructurados de artículos científicamente importantes publicados en las revistas médicas tradicionales, también llamadas revistas primarias, incorporando un comentario crítico donde se evalúa la calidad metodológica del estu­dio, la importancia clínica de sus resultados y su aplicabi­lidad a la práctica diaria. Las revistas con resúmenes es­tructurados más importantes son ACP Journal Club⁷, Evidence-Based Medicine⁸ y, en Pediatría, cabe destacar AAP GrandRounds⁹ (traducida al español y distribuida de forma gratuita entre los socios de la Asociación Española de Pediatría), PedsCCM¹⁰ y la sección Current Best Evi­dence de la revista Journal of Pediatrics¹¹. Evidencias en Pediatría es una publicación secundaria¹².
• Guías de práctica clínica: son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a médicos y pacientes a decidir sobre la atención sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas concretas, y que contribuyen a disminuir la variabilidad en la práctica clínica. Ejemplos de esto son American Academy of Pediatrics (AAP)¹³, Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)¹⁴, NICE¹⁵ y, en España, Guíasalud¹⁶).
• Informes de agencias de evaluación de tecnología sani­taria: responden a cuestiones relativas a la seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia, utilidad o impacto de una tecnología en un contexto previamente definido. La International Network of Agencies for Health Techno­logy Assessment (INAHTA)¹⁷ agrupa la mayoría de agen­cias del mundo. En España, el sitio web del Plan de Eva­luación de Tecnologías Sanitarias del Sistema Nacional de Salud (AUnETS)¹⁸ es punto obligado de consulta.
• Bases de datos de MBE: permiten la realización de bús­quedas electrónicas de las principales fuentes de infor­mación secundarias, siendo la más importante el metabuscador TRIP database¹⁹, cuyo motor de búsqueda ha sido actualizado y mejorado en noviembre de 2009.

Fuentes de información primaria: la información tradicional

Son aquellas fuentes de información en que sí es necesa­rio realizar la valoración crítica de los artículos. Son las fuen­tes de información tradicionales, las que hemos utilizado siempre en primer lugar:

• Bases de datos de referencias bibliográficas: Medline –con su versión electrónica PubMed²⁰–, Embase y Central (base de datos de ensayos clínicos que forma parte de la Biblioteca Cochrane⁵).
• Revistas médicas tradicionales: se ha estudiado que para tener un grado de actualización adecuado en la es­pecialidad de Pediatría y sus áreas específicas deberíamos revisar periódicamente un mínimo de 10 revistas²¹, que son las más útiles para obtener la mejor evi­dencia científica en la práctica pediátrica: 5 correspon­den a revistas pediátricas (Pediatrics, J Pediatr, Arch Dis Child, Pediatr Infect Dis J, AJDC) y 5 a revistas de medicina general (N Engl J Med, Lancet, JAMA, BMJ, J Infect Dis), a la que habría que añadir aquellas revistas pediátricas de ámbito nacional o de subespecialidades pe­diátricas. Se puede entender que, enfrentados a la prác­tica clínica habitual, resulta una tarea casi imposible, de ahí el interés de algunos repertorios y recursos de las re­vistas electrónicas: índices de revistas eTOC, alertas bi­bliográficas y digestores de información.
• Libros de texto electrónicos con metodología MBE: cabe destacar en este tipo de recursos a UpToDate²², recurso que está en permanente actualización.

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA PARA LA OBTENCIÓN DE EVIDENCIAS CIENTÍFICAS

¿Dónde buscar?

Primer paso: búsqueda en las fuentes de información secundaria

Resulta muy práctico iniciar la búsqueda del conjunto de las fuentes de información secundaria en las bases de datos de MBE, en concreto a través del metabuscador TRIP Data­Base¹⁹. Otras formas de buscar información en un primer paso, dependiendo del aspecto de la práctica clínica que deseemos responder, es rastreando revisiones sistemáticas o metaanálisis cuando la pregunta es sobre eficacia-efecti­vidad de una intervención terapéutica, preventiva o rehabili­tadora (principalmente a través de la Colaboración Cochra­ne⁵), guías de práctica clínica si lo que deseamos es tener una visión amplia y de calidad de un problema de salud pre­valente (GuíaSalud¹⁶y, en otros idiomas, SIGN¹⁴) o informes de evaluación de tecnologías sanitarias (en España a través de AuNETS¹⁸, y en otros idiomas a través de INHATA¹⁷).

Segundo paso: si no hemos obtenido la respuesta en el primer paso, indagar en las tradicionales fuentes de información primaria

Aquí tiene una labor fundamental Medline, principal­mente a través de las posibilidades de búsqueda de Pub­Med²⁰, pues constituye la base de datos más conocida y uti­lizada por los pediatras. Dada la complementariedad entre las bases de datos bibliográficas, se aconseja revisar tam­bién Embase (no gratuito), Central e Índice Médico Espa­ñol. Analizar la bibliografía de los artículos más importantes siempre es un recurso para recuperar artículos válidos.

Revisar los libros de texto siempre es un recurso final. Se ha de tener presente que los libros tradicionales editados en formato papel, en el momento de su publicación, ya están desfasados en gran parte de su contenido cuando se publi­ca como consecuencia del tiempo que conlleva su proceso de edición. Una alternativa es consultar libros de texto de formato exclusivamente electrónico, que tienen la ventaja de que son permanentemente actualizados. Ejemplos de ello son emedicine.com²³ y BMJ Best Practice²⁴.

¿Cómo buscar?

La mayoría de los buscadores de las diferentes bases de datos tienen sus propias formas de buscar en ellas. Se deben elegir las palabras o términos clave adecuados, generalmente en base a los elementos de la pregunta clínica estructurada y tipo de diseño del estudio necesario (trasversales, casos y con­troles, cohortes, ensayo clínico, pruebas diagnósticas, etc.).

PubMed es quizá el recurso más usado dada su gratuidad. Es conveniente estar familiarizados con su diccionario de descriptores (también llamado tesauro MeSH), que per­mite escoger aquellos descriptores que más tienen que ver con la pregunta clínica que se desea responder. Existe una versión en español del tesauro MeSH, llamado Descripto­res en Ciencias de la Salud (DeCS)²⁵ que permite traducir palabras o términos clave del español al inglés, encontrando el término MeSH que más se ajusta.

Una posible propuesta de estrategia de búsqueda, según el tema de la pregunta clínica a responder, queda reflejado en la Figura 2 (pregunta clínica sobre eficacia-efectividad de una intervención) y Figura 3 (pregunta clínica sobre otros aspectos de la práctica clínica: diagnóstico, pronóstico, etiolo­gía, costes).

Figura 2. Pregunta clínica sobre eficacia-efectividad de una intervención. Mostrar/ocultar

Figura 3. Pregunta clínica sobre otros aspectos de la práctica clínica (diagnóstico, pronóstico, etiología, costes).. Mostrar/ocultar

Cómo mantenerse al día en la información bibliográfica

Si parece complejo obtener una información relevante en Pediatría, más difícil parece mantenerse actualizado en la in­formación biomédica. Para ello debemos poner a trabajar In­ternet para nosotros, siendo suficiente disponer de una cuen­ta de correo electrónico hasta donde nos llegarán las actualizaciones que se vayan produciendo, pues la mayoría de las fuentes citadas disponen de sistemas de alerta:

• La mayoría de las revistas biomédicas disponen del ser­vicio eTOC (tabla electrónica de contenidos), lo que permite conocer las novedades sin tener que abrir re­gularmente la página de dicha publicación. Es oportu­no activar el eTOC de las revistas biomédicas generales y de Pediatría de nuestro mayor interés.
• Alertas MBE: TRIP permite activar una alerta mensual de la temática que decidamos (utilizando como pala­bras clave los MeSH.
• Participar en una(s) lista(s) de distribución es una moda­lidad complementaria para compartir información cien­tífica y laboral relevante y de actualidad.

Los profesionales que quieran estar adecuadamente in­formados y actualizados deben utilizar Internet (no hace falta ser expertos, sino simplemente tener claras algunas estrategias y fuentes de información) y necesitan disponer de estra­tegias eficientes que mejoren el rendimiento de la búsqueda y recuperación de la información bibliográfica. El uso racio­nal de las fuentes de información y estrategias de búsqueda facilitará la puesta al día y, lo que es más importante, redun­dará en una mejor toma de decisiones en la práctica clínica y mejor atención a nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB. Introducción. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB (eds.). Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2.ª ed. Madrid: Ediciones Harcourt; 2001. p. 1-10.
2. Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB. Formulando preguntas clínicas contestables. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB (eds.). Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2.ª ed. Madrid: Ediciones Harcourt; 2001. p. 11-24.
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6. Biblioteca Cochrane [en línea] [consultado el 08/04/2021]. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/es/
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18. Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud [en línea] [consultado el 08/04/2021]. Disponible en: https://redets.sanidad.gob.es/
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25. Descriptores en Ciencias de la Salud [en línea] [consultado el 08/04/2021]. Disponible en: https://decs.bvsalud.org/E/homepagee.htm

Cómo citar este artículo

Buñuel Álvarez JC, Ruiz-Canela Cáceres J, González de Dios J. Valoración crítica de artículos científicos. Parte 1. FAPap Monogr. 2021;6:6-13