1 Pediatra de Atención Primaria. CS Orcasur. Madrid. España.
Enfermedad hepática grasa no alcohólica:
Obesidad:
Síndrome metabólico: 277.7 (CIE-9)
La esteatosis hepática es una patología poco frecuente en Pediatría. Sin embargo, en las últimas décadas se ha convertido probablemente en la causa más frecuente de hepatopatía crónica en preadolescentes y adolescentes, en relación principalmente a la epidemia de obesidad de los países desarrollados1,2. Durante la última década, se ha convertido en una de las principales indicaciones para el trasplante de hígado en adultos3, lo que exige la necesidad de un reconocimiento y tratamiento tempranos2.
La enfermedad de hígado graso no alcohólico (non alcoholic fatty liver disease [NAFLD]) se define como un exceso de acumulación de grasa hepática no debida a un proceso autoinmune, metabólico o infeccioso4.
La NAFLD engloba diferentes estadios de la enfermedad: esteatosis (NAFL) o hígado graso no alcohólico, esteatohepatitis (NASH) y fibrosis5.La fibrosis puede conducir a cirrosis y carcinoma hepatocelular, por lo que es primordial un diagnóstico eficiente y un tratamiento eficaz4,6.
Se considera que la prevalencia de NAFLD en población general infantil es del 7,6% y del 34,2% en niños obesos7. En nuestro medio, en casos de sobrepeso y obesidad llega al 34,7%8.
Tiene un ligero predominio masculino, normalmente no aparece en <3 años y es rara en <10 años4,9. En general es benigna y autolimitada, pero la esteatosis puede progresar a esteatohepatitis no alcohólica en el 3-5% de los pacientes4.
En España, la prevalencia de la obesidad abdominal (OC) en <25 años ha pasado del 21,3%10 en el año 2000 a cerca del 30% en 20151. La incidencia de síndrome metabólico (SM) en el subgrupo de adolescentes con obesidad oscila entre el 23 y el 45%12,13. Entre los niños obesos, la prevalencia del SM aumenta con la gravedad de la obesidad14.
El SM se ha definido como la asociación de varias entidades, todas ellas factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2. No existen criterios bien consensuados del SM en la infancia, ya que su evolución es distinta que en adultos y los cambios hormonales de la pubertad varían los criterios que se utilizan para su definición15. Según los Criterios ATPIII (Adult Treatment Panel III)16 en púberes se requieren al menos tres de los siguientes parámetros: obesidad abdominal con perímetro de cintura >p90, hipertensión arterial, triglicéridos >p95, HDL-colesterol <p5, alteración de la glucosa en ayuno.
Aunque la patogenia del SM no está claramente establecida, parece estar en relación con la insulinorresistencia (IR) y la obesidad visceral. La IR se define como la incapacidad de la insulina plasmática de incorporar la glucosa a los tejidos. El organismo intenta compensar este déficit aumentando la síntesis de insulina (hiperinsulinismo) sin conseguirlo. A nivel hepático, el hiperinsulinismo induce la síntesis aumentada de ácidos grasos y VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad)15.
Se debe tener en cuenta el riesgo de desarrollar esteatosis hepática en pacientes con SM u obesidad. La patogenia de la NAFLD no se conoce con detalle. La teoría más aceptada considera que en un primer momento la resistencia a la insulina produciría mayor liberación de ácidos grasos desde los adipocitos que se acumularían en los hepatocitos en forma de triglicéridos, dando lugar al desarrollo de esteatosis hepática. Los hepatocitos cargados de lípidos actuarían como estímulo para el estrés oxidativo y la peroxidación lipídica, con la consiguiente necrosis celular e inflamación, originando la esteatohepatitis15.
Existen manifestaciones analíticas que pueden ayudarnos a identificar los casos de IR, como el aumento de triglicéridos y la disminución de colesterol HDL (lipoproteína de alta densidad). La presencia de acantosis nigricans (Figura 1) se asocia a la resistencia a la insulina, lo que puede tener un valor predictivo para SM17.
Figura 1. Acantosis nigricans (o pigmentaria). Mostrar/ocultar
Además de la obesidad, hay un amplio número de patologías causantes de esteatosis hepática, tales como enfermedades metabólicas, hepatitis víricas y hepatopatías secundarias a fármacos (Tabla 1)18.
Tabla 1. Etiología de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) en la infancia y adolescencia. Mostrar/ocultar.
La mayoría de los pacientes con esteatosis hepática están asintomáticos y su diagnóstico es casual. Algunos presentan síntomas poco específicos, como astenia, dolor en hipocondrio derecho o hepatomegalia1,5. Es raro que existan signos de enfermedad hepática crónica en el momento del diagnóstico. El 33-50% de los pacientes con esteatosis pueden presentar acantosis nigricans como expresión del hiperinsulinismo4.
La detección de NAFLD debe realizarse en todos los niños con obesidad (IMC >p95) y sobrepeso (>p85) si presentan factores de riesgo (signos de resistencia a la insulina o antecedentes familiares de NAFLD). El cribado debe iniciarse entre los 9 y 11 años5,19.
La identificación precoz requiere que los pediatras de Atención Primaria registren el IMC y el riesgo de obesidad y NAFLD en cada visita6,20.
El diagnóstico de esteatosis hepática es un diagnóstico de exclusión, por lo que es obligado descartar otras enfermedades4.
La determinación de GPT (ALT) se ha considerado como la prueba más sensible y no invasiva para la detección de NAFLD. La interpretación de la GPT debe basarse en los límites superiores normales específicos del sexo en niños (22 U/l para niñas y 26 U/l para niños) y no en los límites superiores normales del laboratorio. Los pacientes con un valor de GPT ALT persistentemente superior al doble del ULN durante al menos 3 meses, deben someterse a una evaluación y un estudio más detallados4,5,19. La GPT es un marcador de evolución hacia esteatohepatitis grave5. Sin embargo, un porcentaje de niños con esta hepatopatía no presentan alteración de las cifras de transaminasas6.
Otros datos analíticos que pueden estar presentes son el aumento de GGT e hipertrigliceridemia en casos avanzados1,20.
El ácido úrico está significativamente aumentado en esteatohepatitis no alcohólica (NASH)4.
Glucosa, insulina, índice HOMA, sobrecarga oral de glucosa (SOG): la hiperinsulinemia es un predictor sensible, pero no específico de NAFLD y, por lo tanto, no es adecuado como indicador único de la misma; aunque puede ser un predictor de fibrosis hepática progresiva. La existencia de una SOG alterada, también puede sugerir NAFLD4.
En la evaluación habitual del paciente obeso (niños con IMC >p95 para edad y sexo) realizada en Atención Primaria habría que realizar un estudio básico que incluyera la búsqueda de factores asociados a esteatosis y SM (Tabla 2)5,21,24.
Tabla 2. Evaluación del paciente obeso en Atención Primaria. Mostrar/ocultar
La ecografía de un hígado con NAFLD muestra un aumento homogéneo y difuso de la ecogenicidad hepática. Se estima una sensibilidad de 60-94% y una especificidad de 84-100%, disminuyendo la sensibilidad cuando existe menos de un 30% de esteatosis1. Sin embargo, esta técnica no discrimina entre esteatosis simple y esteatohepatitis. Son más precisas la resonancia magnética nuclear (RMN) y la espectroscopia (MRI y MRS), que permiten cuantificar la cantidad de grasa del hígado, discriminan la fibrosis avanzada de la fibrosis leve1,19.
No se recomienda la ecografía como prueba de detección de NAFLD en niños debido a su sensibilidad y especificidad inadecuadas, de modo que una ecografía hepática normal no puede excluir la presencia de NAFLD19.
El patrón oro para establecer el diagnóstico es la biopsia hepática, que permite tanto establecer como descartar otros diagnósticos. Su naturaleza invasiva y su alto coste hace que se descarte su uso como procedimiento de detección. Está indicada para excluir otras enfermedades tratables, en caso de enfermedad hepática clínicamente avanzada, hipertransaminasemia persistente o intensa o presencia de marcadores elevados de fibrosis4.
Un paciente obeso que presente elevación de las transaminasas mayor de dos veces los valores normales y que persista más de 3 meses, debería consultar en Gastroenterología Infantil para evaluar la presencia de esteatosis hepática u otras posibles etiologías de hipertransaminasemia. De igual forma, se deberían derivar aquellos pacientes diagnosticados mediante ecografía en Atención Primaria5.
Puesto que la esteatosis hepática es un diagnóstico de exclusión, se deben descartar otras etiologías (Tabla 1), sin perder de vista el consumo de alcohol entre los adolescentes5.
Los objetivos del tratamiento de la NAFLD son revertir la enfermedad, eliminar los factores de riesgo asociados y evitar la progresión a cirrosis.
Actualmente, la pérdida de peso es el único tratamiento que ha demostrado su eficacia en niños, mejorando las cifras de transaminasas y disminuyendo la infiltración grasa en las imágenes ecográficas. El enfoque de primera línea es el asesoramiento dirigido a mejorar los hábitos de alimentación y ejercicio1,5.
No se recomienda ni aprueba ningún medicamento de rutina en niños con NAFLD5.
Los probióticos y los ácidos grasos omega-3 pueden mejorar la progresión de la enfermedad. La vitamina E puede ser una opción en pacientes con NASH comprobada por biopsia o que presentan un cumplimiento deficiente de las recomendaciones de estilo de vida4.
Aunque limitados, los datos pediátricos sobre la evolución natural de la NAFLD pediátrica respaldan algunas conclusiones. El 15% de los niños con NAFLD tienen fibrosis en estadio 3 o superior en el momento del diagnóstico22 y la enfermedad en los niños parece ser más grave en comparación con los adultos23.Cuando NAFLD se presenta antes, estos niños corren el riesgo de una enfermedad hepática más avanzada al llegar a la edad adulta. Además, pueden tener un mayor riesgo de comorbilidades relacionadas con el síndrome metabólico, incluida la enfermedad cardiovascular2.
Padilla Esteban M L. Esteatosis hepática y obesidad infantil. FAPap Monogr. 2022;7:19-23
