1 UGC Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España.
2 CS de Coín. Málaga. España.
La hepatitis por virus de la hepatitis A (VHA) es una enfermedad de distribución mundial, que puede cursar desde formas asintomáticas hasta cuadros fulminantes con fallo hepático; la gravedad aumenta con la edad del sujeto1. Su mecanismo de transmisión puede ser mediante contacto feco-oral con individuos infectados, con la ingesta de comida o agua contaminada, mediante el uso de drogas por vía parenteral o a través de contacto sexual entre personas con la infección (sobre todo hombres con hombres). Aunque la incidencia parece mantenerse estable, ocasionalmente se producen brotes graves de la enfermedad2, en España se ha registrado un aumento de casos por este motivo recientemente3. En los países con medidas higiénico-sanitarias adecuadas, los niños no suelen cursar la infección, con lo que llegan a la edad adulta sin inmunidad y este es el grupo más susceptible de infección, lo que puede hacer que se produzcan grandes brotes1,4. Es importante tener presentes las medidas de prevención de la enfermedad disponibles en nuestro medio.
El reservorio del virus es el hombre. Su principal mecanismo de transmisión es el feco-oral, mediante la ingesta de agua y comida contaminada por el virus o por contacto directo. El 90% de las infecciones en menores de 6 años transcurre de forma asintomática, sin embargo, la gravedad aumenta con la edad. La enfermedad afecta sobre todo a adolescentes y adultos pertenecientes a grupos de riesgo de hepatitis A. La incidencia en términos generales parece estar disminuyendo5, aunque la enfermedad cursa con brotes que pueden ser graves. No obstante, en España se ha reportado un aumento de la incidencia en los últimos años3. Los brotes se deben sobre todo a hombres que tienen sexo con hombres y a los cambios migratorios de personas que viajan a zonas con alta endemicidad2. El que no haya gran contacto con el virus durante la infancia, como ocurre por ejemplo en nuestro país, hace que la población llegue a la edad adulta sin inmunidad, siendo este un factor favorecedor clave de la propagación del brote. España se considera un país con seroprevalencia baja, pero con susceptibilidad frente a la infección moderada6.
La circulación del VHA está fuertemente ligada al desarrollo socioeconómico del país6. Mejorar las condiciones sociosanitarias, la seguridad alimentaria y la inmunización son las vías más eficaces para luchar contra la hepatitis A4.
Sobre todo en países menos desarrollados, la transmisión se puede reducir con la potabilización del agua y eliminación de aguas residuales en las comunidades, además de prácticas de higiene como el lavado de manos. Por otra parte, brotes recientes de la enfermedad a nivel mundial7,8 se han ocasionado como consecuencia de prácticas sexuales entre hombres, por lo que es fundamental dotar de educación sanitaria y de medidas barreras a este colectivo, aunque, a pesar de haberse instaurado ya medidas en este sentido, los brotes siguen apareciendo.
La forma más importante de prevenir el VHA es la vacunación, que es clave a la hora de reducir la incidencia de la enfermedad. La vacuna es segura y efectiva, consigue niveles protectores de anticuerpos casi el 100% de los sujetos que se la administran tras un mes de la primera dosis9.
En España disponemos de varios preparados comerciales de vacunas inactivadas para su uso en la edad pediátrica: HAVRIX®, VAQTA®, TWINRIX®, esta última con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B. Desde los noventa se han comercializado vacunas vivas atenuadas e inactivadas, ambas opciones son seguras y efectivas, logrando cifras de seroprotección de casi el 100%, similar a los niveles obtenidos tras la infección6. Se estima que la duración de la inmunidad tras 2 dosis de vacuna inactivada podría ser de hasta 25 años9. El esquema de vacunación sería de 2 dosis en la primovacunación, separadas por 6 meses, o 3 dosis con esquema 0, 1,6 si se administra junto a la vacuna frente VHB. En casos de viajeros puede utilizarse pauta acelerada 0-7-21 días con dosis de recuerdo a los 12 meses, y se recomienda que la primera dosis se administre, al menos, 2 semanas antes del viaje a la zona endémica3,10, pero si no es posible, se puede administrar en cualquier momento antes de la salida.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la vacunación debería de formar parte del programa de vacunación en función de la endemicidad en la población (prevalencia de anticuerpos contra el virus en un país o región), aunque distintos países con endemicidad baja han implementado la vacuna frente al VHA de forma sistemática en la población, obteniendo resultados positivos tanto en disminución de los casos11,12 como en términos de seroprotección13, puesto que la estrategia de vacunar únicamente en situaciones especiales no previene los brotes que se están produciendo, debido a la escasa inmunidad presente en la población. Se consideran zonas de alta endemicidad aquellas con bajo nivel socioeconómico, como gran parte de África Subsahariana, Sudamérica o el Sudeste Asiático14.
Actualmente, en España, únicamente en Cataluña, Ceuta y Melilla la vacunación frente VHA forma parte del calendario de vacunación universal, en las demás comunidades la vacunación se realiza únicamente en determinados grupos de riesgo. Estudios recientes han evaluado dicha situación, observándose tasas de incidencia acumulada de brotes menores en regiones con estrategia de vacunación universal15. En este sentido, la Asociación Española de Pediatría, a través del Comité Asesor de Vacunas (CAV), considera que: “la vacunación universal de todos los niños podría ser la estrategia óptima para la eventual eliminación y control de esta enfermedad”3.
Se recomienda la vacunación preexposición en las siguientes situaciones10: personas con hepatopatía crónica, o que han recibido o están en espera de trasplante; personas con conductas de riesgo, como adicción a drogas por vía parenteral u hombres que tienen sexo con hombres con múltiples parejas o profesionales del sexo; personas que trabajan con primates no humanos o en el laboratorio con el VHA; viajeros que se desplazan a zonas de moderada o alta endemicidad, sobre todo niños nacidos en España de padres originarios de estos países. Además, el CAV3 recomienda la vacunación preexposición en receptores de hemoderivados como hemofílicos, personas con síndrome de Down, personal que trabaja en guarderías y en los niños mayores de 12 meses que acuden a ellas, por el riesgo de difusión en las mismas.
La vacuna posexposición se recomienda en general tras contactos estrechos de personas con hepatitis A, preferiblemente en los 14 días siguientes. Se aconseja en los contactos personales en casos de brotes en escuela o en una clase, a los niños no vacunados y personal cuando se detectan casos en 2 o más familias de los niños de un centro, y a los miembros de las familias menores de 40 años cuando se detectan casos en 3 o más familias3.
Martín Masot R, García Soto L. Hepatitis A y su prevención. Actitud en epidemias. FAPap Monogr. 2022;7:32-4