1 Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid. España.
2 Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Hospital Marina Baja. Alacant. España.
3 Atención Primaria. CS de San Martín de la Vega. Madrid. España.
4 Atención Primaria. Consultorio Miraflores de la Sierra. Madrid. España.
5 Atención Primaria. CS La Puebla de Montalbán. Toledo. España.
6 Hospital General Universitario de Toledo. Toledo. España.
La infección por el VHC supone la causa más frecuente de hepatitis crónica en el niño y el adulto tras la vacunación global de la hepatitis B. En la edad pediátrica, la forma de transmisión más frecuente es la vertical, con tasas de entre el 4 y el 8% en el caso de madres con HC. En España no se hace screening de HC en la mujer gestante de forma rutinaria. No existe tratamiento antiviral aprobado durante la gestación, ni tampoco profilaxis activa y pasiva en el recién nacido hijo de madre con HC. La infección crónica se produce hasta en el 80% de los niños infectados. En los últimos años, los nuevos fármacos para el tratamiento de la HC han dado un vuelco a la historia natural de la enfermedad.
La infección por el VHC es una causa importante de enfermedad hepática a nivel mundial. En adultos, la evolución a cirrosis y hepatocarcinoma ocurre en el 10-20% y el 1-5% de los casos, respectivamente, siendo raro en la infancia. En los países industrializados, gracias a la vacunación sistemática frente al virus de la hepatitis B (VHB), el VHC es la causa más frecuente de hepatitis crónica tanto en niños como en adultos, y es la primera causa de trasplante hepático en población adulta en EE. UU. y en algunos países de Europa. En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que 71 millones de personas vivían con HC en el mundo1. En ese mismo año, la OMS lanzó un objetivo para el año 2030: que el VHC dejara de suponer una amenaza para la salud pública, entendiéndose esto como la reducción de las muertes en relación con el virus en un 65% y de las nuevas infecciones en un 90%2.
Según una revisión sistemática reciente3, la prevalencia global del VHC en la población entre 0 y 18 años en el año 2018 fue del 0,13%, lo que corresponde a 3,6 millones de niños y adolescentes infectados. De estos, el 80% se agrupaban en 23 países; y el 50%, específicamente en 4 (Pakistán, China, India y Nigeria). Datos más recientes procedentes de un metaanálisis muestran seroprevalencia en niños del 0,34% en Europa, siendo las cifras más bajas; y del 3,02% en África, con los peores datos4.
El VHC es un virus ARN que pertenece a la familia Flaviviridae y está formado por partículas esféricas con envuelta de 40-60 nm de diámetro. Se descubrió en la década de 1970, al identificarse un virus no A-no B que producía un cuadro de hepatitis postransfusional, pero no fue hasta 1979 cuando se acuñó el nombre de hepatitis C. La investigación encabezada por Houghton, Rice y Alter5 sobre la caracterización del genoma del VHC recibió el Premio Nobel de Medicina en 2020. Se han descrito 6 genotipos diferentes6, con más de 50 subtipos (los más frecuentes: 1a, 1b, 2a, 2b). El genotipo 1 es el más frecuente, con el 60-75% de todos los casos, y predomina en EE. UU., Latinoamérica y Europa. El genotipo 2 es también propio de América y Europa. El genotipo 3 es frecuente en la India y Australia. El 4 es típico de África y el Medio Este y está emergiendo en Europa por el abuso de drogas por vía parenteral y por prácticas sexuales de riesgo. El 5 es propio de Sudáfrica, y el 6 es común en Hong Kong y Vietnam.
La vía de transmisión más frecuente en la infancia es la vertical. En la edad adulta, en países industrializados, la vía más frecuente es la parenteral, por abuso de drogas; y en países de renta baja, la ligada a transfusiones, procedimientos médicos o iatrogénica7.
La infección vertical viene definida por la presencia de ARN viral en dos determinaciones separadas y realizadas al menos con 2 meses de vida, o por la presencia de anti-VHC a los 18 meses de edad. La tasa de infección vertical oscila entre el 4 y el 10%, y es 4 veces mayor en mujeres con coinfección por el VIH. Según el estudio de Mok et al.8, hasta una tercera parte de las infecciones madre-hijo tienen lugar intraútero, algo que se confirma en estudios similares. En estos casos, la mayoría de los recién nacidos tienen ARN viral detectable los primeros meses de vida, mientras que cuando la infección es en el periparto o posparto, el ARN viral no se detecta hasta edad más avanzada.
Se han encontrado factores de riesgo en relación con la transmisión madre-hijo; por un lado, los factores maternos, entre los que destacan la carga viral (sobre todo en el momento del parto) y la coinfección por VIH; por otro lado, los obstétricos, entre los que cabe mencionar la monitorización invasiva intraparto, la bolsa rota prolongada >6 horas o la episotomía9. Parece que ni el genotipo materno, ni el modo de parto ni la lactancia materna (en ausencia de grietas) se asocian a un incremento del riesgo de transmisión.
La mayoría de las sociedades no incluyen en sus recomendaciones el cribado de hepatitis C en la mujer gestante en ausencia de factores de riesgo. Dicha conducta se justifica porque no existen medidas preventivas para evitar la transmisión vertical y porque no se han hecho estudios que demuestren su coste-efectividad. Sin embargo, parece claro que la gestación es un momento clave para detectar la infección, puesto que la mujer tiene acceso inmediato a los recursos médicos10.
El aumento en la tasa de infección por el VHC de la mujer en edad fértil y la aparición de los antivirales de acción directa (AAD), que podrían usarse durante la gestación, han hecho que empiecen a cambiar estas indicaciones de modo que la AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases)11 y la EASL (Asociación Europea para el Estudio del Hígado)12, entre otras, recomiendan el screening de la HC en la mujer gestante.
No existe tratamiento antiviral específico para la HC durante el embarazo, ya que la combinación de IFN-peg y ribavirina tiene efectos teratogénicos (se debe suspender 4-6 meses antes de la concepción). Hasta el momento, no existen estudios de seguridad sobre el uso de los nuevos antivirales durante ese periodo. Algunas sociedades sí recomiendan tratar a las mujeres antes de planificar el embarazo.
Como se ha mencionado previamente, el riesgo de transmisión vertical en una madre con HC depende de factores maternos y obstétricos9.
No se ha observado un descenso en el riesgo de transmisión en los partos realizados por cesárea, por lo que actualmente no se aconseja realizar cesárea de forma sistemática a las madres infectadas por VHC a no ser que esté indicado por otras razones13.
No existe profilaxis para el recién nacido hijo de madre con HC. En cuanto a la lactancia materna, a pesar de que se ha demostrado la presencia de partículas virales en el calostro de madres infectadas, la carga viral es tan baja que no es suficiente para causar infección en el recién nacido. Aun así, el VHC se transmite por sangre, por lo que si la madre tuviera grietas, debería suspender la lactancia de manera transitoria14.
Madre:
Recién nacido:
Tras la infección vertical y en ausencia de tratamiento, se produce aclaramiento viral espontáneo en el 20% de los niños durante los primeros 3 años de vida mientras que el 80% evoluciona a una hepatitis crónica.
La infección crónica viene definida en el adulto por la detección de ARN viral en dos determinaciones separadas 6 meses; y en el niño, por la detección de ARN viral a los 3 años de vida (en el caso de la transmisión vertical que es la forma de transmisión más frecuente).
Los niños tienden a padecer una enfermedad más indolente que los adultos. La infección crónica suele ser asintomática. En el 10% de los casos se encuentra hepatomegalia; y a lo largo del seguimiento, hasta el 50% de los niños infectados muestran elevación de enzimas hepáticas (Figura 1). A los 20-30 años de la infección, hasta el 5% desarrollan cirrosis; son muy raros los casos de hepatocarcinoma10.
Figura 1. Transmisión vertical del virus de la hepatitis C. Mostrar/ocultar
La aparición de los nuevos antivirales en estos últimos años ha dado un giro de 180° a la historia natural de la infección por HC en la infancia (Figura 2).
Figura 2. Genoma del VHC y antivirales de acción directa (extraído de NASPGHAN 2020)10. Mecanismo de acción de algunos de los antivirales de acción directa presentes en el mercado. Mostrar/ocultar
En el trabajo de Malik et al.16 se resumen guías de práctica clínica y estrategias nacionales sobre el tratamiento de la infección por el VHC (North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2020; American Association for the Study of Liver Disease 2020; European Association for the Study of Liver Disease 2020; World Health Organization 2018; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2018).
El tratamiento se debe plantear en todo paciente pediátrico con infección por HC confirmada (naive o tratado previamente) independientemente de si presenta o no elevación de enzimas hepáticas o fibrosis. Hasta 2017, solo se encontraban disponibles en el mercado los antiguos antivirales, IFN-peg y ribavirina, de administración subcutánea durante 24-48 semanas, con tasas de RVS (respuesta viral sostenida) muy bajas y frecuentes efectos adversos. En 2017, la FDA aprueba el uso de los nuevos antivirales de acción directa en >12 años, y en 2019 se amplían las indicaciones para niños entre 3 y 12 años. Estos fármacos suponen una importante mejora por su administración oral en periodos más cortos, por sus escasos efectos secundarios y por presentar respuesta virológica sostenida superior al 90%10. En Europa, la EMA aprobó estos fármacos en niños >3 años entre 2020 y 2021 (se usaban previamente en niños >12 años).
Los adolescentes deben ser instruidos en evitar alcohol, marihuana, ingesta excesiva de colesterol y obesidad (factores implicados en peor evolución en adultos), y en la posibilidad de transmisión por relación sexual. No deben compartir útiles de afeitado, cepillo dental u otros instrumentos que potencialmente puedan contaminarse con sangre. Deben recibir vacuna de hepatitis A (y la vacuna de la hepatitis B en hijos de madre VHC positiva al nacimiento) por tener un curso más grave sobre hepatitis C.
Se harán controles serológicos semestrales. Se solicitará ARN viral hasta los 3-4 años para comprobar si se da el aclaramiento espontáneo. Ante una elevación de transaminasas, se hará despistaje de otras enfermedades que cursan con hipertransaminasemia, en especial de la hepatitis autoinmune, y se solicitarán las pruebas complementarias que sean necesarias.
Recio Linares A, Berghezan Suárez A, García Higuera A, Nieto Serrano A, Cabello García I, Losada Pinedo B. Hepatitis C en Pediatría. FAPap Monogr. 2022;7:43-8
