1 Pediatra. CS Benicalap-Azucena. Valencia. España.
A pesar del largo camino recorrido por la promoción de la salud y la educación para la salud (EpS), todavía queda mucho por andar. Las evidencias sobre su eficacia aún son insuficientes por las dificultades metodológicas; en una sociedad donde lo que prima son los resultados inmediatos, las controversias están servidas. El apoyo de las instituciones y la colaboración de todos los sectores de la población son imprescindibles para el éxito. Los profesionales debemos cambiar actitudes y aptitudes y empezar a participar en el largo proceso de la EpS.
En la estrategia “Salud para todos en el siglo XXI” de la Organización Mundial de la Salud1 (OMS), uno de los principales objetivos es conseguir la equidad en la salud de todos los individuos. No es solo reducir las diferencias sanitarias entre países desarrollados y en vías de desarrollo. También dentro de los países desarrollados. En nuestro caso, en Europa el nivel de ingresos es uno de los factores determinantes de la salud más importantes y que más influyen en estas diferencias. Sería una falacia pretender la igualdad total en este sentido, pero se trataría de disminuir las desigualdades que esta situación genera.
Para esto, es útil la promoción de la salud, y la EpS como parte integral de esta. El objetivo de la EpS es lograr la capacitación de personas y de poblaciones, no solo en conocimientos, sino también en habilidades que les permitan actuar sobre el control de su propia salud individual y comunitaria. Si ambas se hicieran de forma eficaz, serían así capaces de producir cambios reales en los determinantes de salud.
Si en este campo solo se implica el sector sanitario, se corre el riesgo de no llegar a los grupos más desfavorecidos. Estos son los que menos se benefician del sistema por distintos motivos (minorías étnicas, emigrantes “con o sin papeles”, familias desestructuradas o sin recursos económicos, drogadictos, enfermos mentales, discapacitados, enfermos crónicos…). Parece claro entonces que las desigualdades en salud incluso podrían tender a aumentar y no al contrario.
Por otro lado, está demostrado que los países donde han puesto en marcha estructuras y mecanismos de promoción de la salud implicando a los distintos sectores de la comunidad (políticos, fiscales, legislativos, educativos, comunitarios y también sanitarios), con objeto de mejorar las condiciones económicas y sociales y las formas de vivir de la población, sí han conseguido mejoras en la salud global de la población. ¿Pueden, entonces, los gobiernos no invertir en EpS?
Y puesto que los pediatras somos parte activa dentro del colectivo comunitario y sanitario, conviene plantearnos la eficacia, la eficiencia y el impacto de las actividades que realicemos en este sentido. Con frecuencia se derrochan recursos en muchos proyectos de promoción o EpS sin fundamentos, tiempo ni evaluación adecuados. Aun así: “Generalizar sobre la ineficacia de la EpS a partir de estos proyectos es tan inapropiado como descalificar un fármaco que se usa en dosis subterapéuticas”2. Estas intervenciones deberían estar basadas en evidencias teóricas, pero también apoyadas por la formación y experiencia de los profesionales que las pongan en marcha. “El informe de la OMS sobre el estado de los objetivos del milenio determinó que incrementando el acceso a la evidencia científica se puede mejorar la toma de decisiones y salvar millones de vidas de una manera económica y eficiente”3.
La EpS es una parte clave de la promoción de la salud. Como hemos dicho, es una herramienta fundamental para el desarrollo de aptitudes personales y colectivas, que permita a las comunidades lograr una mayor autonomía y ejercer un mayor control sobre su salud. Es lo que llamaremos “empoderamiento”.
Las principales causas de muerte (cardiovasculares, cáncer, enfermedades pulmonares y accidentes) están relacionadas con estilos de vida poco saludables. A través de la EpS en sus distintos niveles, se puede influir en el comportamiento de las personas y lograr cambios en conocimientos, actitudes y destrezas, necesarios para mejorar o cambiar dichos estilos de vida. Pero también se requiere un entorno social y familiar adecuado y voluntad de cambio.
Si se consiguen hábitos de vida saludables, es evidente que se gana en salud con un coste económico y social mucho más bajo que el tratamiento médico de cualquiera de las enfermedades citadas y otras muchas. Múltiples instituciones nacionales e internacionales preocupadas por el aumento de los hábitos de vida no saludables insisten en que es necesario elaborar estrategias generales y específicas para abordarlos.
Por definición, la EpS no es una actividad “médica” exclusiva del sector sanitario (Tabla 1). Depende de la acción coordinada de todos los sectores de la sociedad. De hecho, las actividades de promoción de la salud que se pueden ofrecer exclusivamente desde este sector son limitadas. Probablemente, cualquier intervención que dependa solo de la atención sanitaria fracasará.
Tabla 1. Principios de la educación para la salud. Mostrar/ocultar
Cualquier estrategia de EpS debe combinar la participación del sector sanitario con otros sectores sociales, como el educativo (por ejemplo, la salud bucodental) y medidas fiscales y legislativas (por ejemplo, obligatoriedad uso sillas de automóvil para niños, ley antitabaco, impuestos en tabaco y alcohol).
Aun así, los profesionales sanitarios, sobre todo los de atención primaria (AP), somos parte fundamental en el desarrollo de la EpS, como refiere la OMS4.
La consulta de AP nos ofrece las mayores oportunidades para investigar los hábitos de salud de los pacientes y de sus familias, y nos permite ofrecerles “consejo breve o individual” sobre cómo modificar estilos de vida, tanto en personas sanas como enfermas. También es un lugar único e ideal, en el que podemos controlar si ocurre o no dicho cambio. Esta investigación será fundamental para valorar formas más eficientes de lograr cambios de conducta en las condiciones reales en las que trabajamos en la consulta de AP, tanto médicos como enfermeras5.
En el caso de los pediatras, cada visita del programa del niño sano debería ser una oportunidad para realizar las actividades preventivas y los consejos de salud que procedan según cada edad. Nuestro objetivo debería ser capacitar a las familias para que tengan un cierto nivel de autonomía y responsabilidad en el cuidado de sus hijos.
Paradójicamente, no existen evidencias científicas que avalen las revisiones de salud como las entendemos en la actualidad. Sí se han demostrado evidencias claras en algunas actividades preventivas como vacunaciones, cribado neonatal de metabolopatías o detección precoz de hipoacusia, con efectos positivos en la morbilidad y la mortalidad infantiles6. Pero para el resto de las actividades no hay pruebas consistentes de su impacto en las conductas de nuestras familias. Sin embargo, y puesto que “la ausencia de pruebas no significa una prueba de la ausencia de efecto”, el consenso de expertos recomienda que se sigan realizando. Aunque se vuelve a insistir en que deberían formar parte de programas comunitarios más amplios7,8.
En cuanto a la participación de la AP en la Atención Comunitaria, debería establecerse en el marco de un consenso entre profesionales y administraciones sanitarias.
Desde que la AP inició su desarrollo en nuestro país, algunas organizaciones científicas y profesionales han estudiado las limitaciones reales que nos encontramos para desarrollar actividades comunitarias y de EpS. La SEMFYC, desde 1996, tiene un grupo de trabajo sobre Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) con el objeto de analizar estas dificultades y proponer soluciones y estrategias9.
Entre las principales barreras que encontramos y que hay que solucionar están:
Es difícil congeniar la escasez de tiempo, la sobrecarga de trabajo y la falta de formación. Por ello, los resultados en los programas de EpS que hacemos en AP son modestos. La EpS aún no es una actividad integrada en la práctica diaria en AP, a excepción del consejo breve en consulta. Y sobre este habría que analizar la metodología con la que se aplica y evaluar sus resultados.
De todos los niveles de actuación en EpS, el más factible de forma inmediata desde AP es el consejo breve (advice) y la educación individual/asesoramiento (counseling) en consulta. Lo que los expertos llaman “estrategia de las 5 aes” (averiguar, aconsejar, acordar, ayudar y asegurar). Incluye intervenciones tales como valorar los conocimientos y las motivaciones, informar, modificar conductas inapropiadas, reforzar las conductas deseadas y monitorizar el progreso a largo plazo. Según los expertos, el counseling es el más eficaz.
Estas actuaciones requieren menor formación, tiempo y recursos. Y además, en algunos hábitos de riesgo (alcohol, tabaco), como veremos, ya tenemos evidencias de su eficacia. El profesional (pediatra o enfermera) que esté motivado puede realizarlas en su consulta con distinta intensidad y periodicidad. De hecho, esto es algo que los pediatras hacemos rutinariamente.
Idealmente, deberíamos realizar otras actividades para las que se requiere mayor preparación y tiempo, como la entrevista motivacional y los programas comunitarios. Según las instituciones y asociaciones científicas de expertos, entre los programas comunitarios, la escuela es un lugar idóneo y único donde trabajar. Los programas escolares permiten llegar a buena parte de la población infantojuvenil, de todos los niveles sociales y en edades más maleables, para educar en hábitos saludables. Se potencia de esta forma la equidad y la universalidad. Los sectores educativos y sanitarios deben colaborar estrechamente. Los riesgos a los que está sometida la población infantil y adolescente son similares al resto de la sociedad.
El CDC y otras instituciones de expertos recomiendan desde hace años unas directrices específicas idóneas para mejorar los resultados de estos programas escolares (Tabla 2).
Tabla 2. Recomendaciones para programas escolares más eficaces. Mostrar/ocultar
Y en cuanto a los grupos de población, nuestro ámbito de actuación debería incluir población general sana y grupos por patologías. En estos últimos grupos, normalmente motivados, los resultados suelen demostrarse mejores (diabéticos, asmáticos, otras patologías crónicas).
Revisando la literatura científica sobre EpS en los distintos problemas de salud y factores de riesgo (la mayoría realizada en población adulta) nos encontramos:
No hay muchos estudios en población general para establecer la eficacia del consejo en consulta, pero la mayor parte de las instituciones sanitarias recomiendan su realización (grado de recomendación C). Se ha demostrado eficaz para reducir el consumo de alcohol y el abandono de tabaco con un efecto pequeño o moderado.
En cuanto a la dieta y la actividad física, las evidencias son insuficientes. Produce pequeños cambios en el consumo medio de los principales componentes de una dieta saludable, especialmente grasas saturadas y frutas y verduras. Tampoco se ha mostrado efectivo el consejo dietético aislado para la reducción de peso en las personas obesas.
La combinación del consejo del médico con intervenciones conductuales parece ser lo más útil. Dichas técnicas incluyen técnicas de automonitorización, establecimiento de objetivos, prescripciones escritas, seguimiento con múltiples contactos, derivación a los recursos de la comunidad, redes de apoyo social, materiales de ayuda, medios interactivos de comunicación (correos electrónicos adaptados, consejo telefónico o sistemas telefónicos automatizados para la proporción de feedback). Las intervenciones de mayor intensidad son más eficaces.
Entre los programas de EpS escolares más eficaces están los que promueven la salud mental (incluidos los de prevención de la violencia y agresión) y los hábitos alimenticios saludables y la actividad física, mientras que los destinados a prevenir el uso de sustancias y el suicidio están entre los programas menos eficaces. De estos programas, los más efectivos son los de larga duración e intensidad alta y en los que participa toda la institución escolar.
En algunos estudios, parece que las actividades realizadas entre pares son efectivas, en comparación con las lideradas por el personal docente, y que son valoradas muy bien por la gente joven que participa en ellas.
Ninguna de las revisiones evaluó el coste-beneficio de los programas.
Es difícil extraer conclusiones porque los estudios son muy diversos, así como valorar el grado de estandarización de la intervención. A pesar de ello, parece obtener buenos resultados en áreas como el abuso de sustancias y alcohol. Sin embargo, los resultados obtenidos en el tratamiento del tabaquismo, dieta y ejercicio son pobres. Parece que el factor de riesgo sobre el que se interviene y la intensidad de la intervención influyen de manera importante en el resultado.
Es complicado tratar de demostrar que el abordaje comunitario es eficaz de forma general como estrategia de promoción de la salud. Las variables implicadas son múltiples. Es difícil definir indicadores apropiados. Los resultados se producen a medio y largo plazo, lo que dificulta el seguimiento de los individuos y el mantenimiento de las intervenciones. Los metaanálisis vierten resultados contradictorios.
Los resultados generales de las actividades de EpS parecen demostrarse más eficaces para favorecer cambios en consumo de alcohol y tabaco, y en lo referido a actividad física y dieta saludable, los resultados son buenos a corto plazo, pero se diluyen en el tiempo. Siempre se evidencian mejores resultados si las personas a las que se dirigen están motivadas por padecer ya algún problema y si las intervenciones son a largo plazo y con múltiples contactos.
Si hablamos de educación sexual en adolescentes, no existe evidencia de que las campañas de salud pública ni en centros escolares retrasen el inicio de las relaciones sexuales ni disminuyan el índice de embarazos. Es un nivel III o evidencia incompleta según el Institute for Clinical Systems Improvements (ICSI).
En cambio, sí existen buenas evidencias en el campo de la salud mental. Han reducido la depresión, las tasas de suicidios y los problemas de conducta, menos agresiones domésticas y problemas de aprendizaje de los niños pequeños, entornos más positivos donde crecer. Existe evidencia de reducciones considerables tanto del abuso de menores (de hasta el 50%), como del número de casos inscritos para la protección de menores (41%).
También se ha demostrado disminución del porcentaje de lesiones con los programas de prevención de accidentes y promoción de la salud laboral.
Las intervenciones en EpS que se realizan sobre grupos o personas con patologías crónicas (diabetes, asma, alergias, cardiovascular) se demuestran más eficaces y se consideran parte indispensable de su tratamiento para mejorar su calidad de vida.
Se demuestra también que las intervenciones sobre cualquier factor de riesgo deben ir acompañadas de medidas legislativas y campañas amplias de salud pública para aumentar su eficacia.
En todos los casos se demuestra evidencia de10:
Los efectos de las estrategias de EpS se consiguen siempre a medio y largo plazo para obtener resultados mensurables. Hasta ahora, la capacidad técnica para realizar estudios sobre evidencias en promoción de la salud era limitada, la importancia dada al tema era escasa, y la asignación de recursos para investigación en el campo, insuficiente.
Por ello es frecuente que las intervenciones en EpS sean cuestionadas por sus escasas y poco rigurosas evidencias.
El método princeps para la medicina basada en la evidencia son los ensayos clínicos aleatorizados controlados (RTC) y doble ciego. Esta metodología no es, en la mayoría de los casos, la adecuada para evaluar la eficacia de intervenciones de promoción de salud. Los RTC son demasiado restrictivos para los programas basados en la comunidad que utilizan estrategias de intervención múltiple. En salud pública basada en la evidencia se utilizan diseños de investigación más propios de las ciencias sociales, como son los estudios observacionales comunitarios y los cuasiexperimentales. Se deben utilizar técnicas de investigación cualitativas o de resultados en salud. La complejidad de las variables es tan amplia que de otra forma no sería posible contemplarlas ni reproducirlas. La investigación cualitativa ofrece datos sobre las experiencias de las personas y las circunstancias del entorno que apoyan o disminuyen las probabilidades de éxito de una intervención. Se puede planificar y llevar a cabo con el mismo rigor que la investigación cuantitativa. También en este tipo de investigación es necesario fijar los objetivos, seleccionar el tamaño muestral, definir el método de investigación y analizar los datos. Para que los resultados sean válidos, la intervención debe ser planificada y pertinente, y debe tener una duración y amplitud muestral suficiente, para que sean detectables por encima de las tendencias y cambios generales de la sociedad.
Cuando una intervención es participativa, como ocurre en la EpS, la evaluación de efectividad debe tener en cuenta:
Es importante no solo establecer la evidencia de lo que funciona en la EpS (evaluación del resultado de una intervención o programa), sino también analizar cómo y por qué ha funcionado (evaluación del proceso), de forma que se pueda reproducir. Se tendrán que realizar evaluaciones económicas (de coste-efectividad, coste-utilidad o coste-beneficio), que son las que van a permitir valorar la eficiencia de la actividad.
Para establecer la “evidencia de la eficacia”, existe actualmente un amplio espectro de métodos de investigación y medidas para la evaluación (cualitativo, cuantitativo, económico, participativo). En el pasado, se confeccionaron cuestionarios, test, escalas y protocolos de entrevistas para obtener información sobre conocimientos, actitudes y conductas personales, para personas clave en gestión sanitaria, y sobre capacidad y competencia de la comunidad. Actualmente, se están desarrollando indicadores e instrumentos que midan los cambios en los resultados.
En la tabla del experto Nutbeam (Tabla 3), se ofrecen los resultados evaluables a corto, medio y largo plazo desde un punto de vista práctico. Se utilizan indicadores de diverso grado de complejidad. El objetivo final es medir la mejora en el bienestar y la calidad de los años vividos. Esta es un área de interés para la toma de decisiones clínicas basadas en pruebas, para la valoración de necesidades, de asignación de recursos, y la evaluación de tecnología.
Tabla 3. Modelo de evaluación de resultados de la promoción de la salud. Mostrar/ocultar
Es necesaria más investigación para analizar los indicadores más adecuados. De momento, una buena fuente donde conocer las actuales evidencias en EpS la tenemos en el monográfico al respecto editado por la Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud de la Comisión Europea11 (UIPES).
Las perspectivas con respecto a lo que es el “éxito” de un programa de EpS son diferentes según quién lo mida. Los gestores de presupuestos medirán la eficacia en términos políticos y económicos y en el logro de resultados a corto plazo. Para los profesionales, el éxito estará en que se pueda o no aplicar el programa en la práctica y en el compromiso de las personas e instituciones con este. La población valorará más como se lleve a cabo la intervención, si es participativa y si se ajusta a las prioridades de su comunidad. Los investigadores aplicarán las reglas de la “evidencia científica” (rigor metodológico, integridad de los programas, logro de resultados predeterminados). Estas perspectivas son bastante diferentes, pero no necesariamente excluyentes.
Por último y muy importante, no debemos olvidar la experiencia empírica de los profesionales, que nos permitirá que la “evidencia” no condicione nuestra práctica clínica individualizada en nuestro entorno. Cada entorno tendrá unas necesidades diferenciales que condicionarán el éxito de las intervenciones. Como puede verse, la evidencia científica, aunque necesaria, no es suficiente.
En un momento de crisis económica en el que los presupuestos en sanidad se están sometiendo a examen y en el que se están buscando medios políticamente aceptables para reducirlos, es necesario conseguir argumentos sólidos para justificar la asignación de más recursos a la promoción y la EpS.
Analizando todo lo expuesto, nos damos cuenta de que todavía queda mucho por hacer. La recogida de evidencias en este campo sigue estando en pañales y es todo un reto. Nos quedan asignaturas pendientes, como convencer a los profesionales (proactivos y detractores) de la necesidad de estas actividades o lograr la cooperación y coordinación necesaria entre todos los sectores implicados. Es imprescindible la formación de los profesionales y la reorganización de los equipos de AP para poder poner en marcha intervenciones comunitarias, aunque según los expertos esto no justifica el posponerlas. Hay que investigar y actuar ya.
En el ámbito escolar aún se requiere más investigación que permita determinar qué funciona y qué no sirve. Se deben usar indicadores adecuados a la población de estudio, deben conseguirse mejores sistemas de registro y se deberían incluir evaluaciones del coste-efectividad. Y debe existir apoyo legislativo y político.
Por otro lado, empeñarse en campañas sanitarias que no obtienen los resultados previstos no tiene sentido. Las intervenciones deben ser planificadas y ajustadas a las necesidades de la población. Parece que la efectividad será mayor si dirigimos las intervenciones a poblaciones de riesgo determinadas y no a la población general. De esta forma haremos una gestión de los recursos más eficiente. Recordemos que, a veces, según el tipo de actividad, deberemos contar con el consentimiento de los tutores legales de los niños menores de edad.
Serrano Poveda ME. Evidencias y controversias en educación para la salud. ¿Dónde nos encontramos?. FAPap Monogr. 2023;8:45-52.