1 Pediatra. CS San Pablo. Zaragoza. Coordinadora Grupo Pediatría Comunitaria y EPS de ArAPAP. Miembro del Grupo EPS y Comunitaria AEPap. . España.
2 CS Canal Imperial-San José Sur. Zaragoza. Programa Actividades Comunitarias en Atención Primaria de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Estrategia Atención Comunitaria Atención Primaria. Departamento Sanidad. Gobierno de Aragón. . España.
3 Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Subdirección General de Prevención y Promoción de la Salud. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid. . España.
En mayo del 2018, en el seno del XXXVIII Congreso de la semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria), se presentó el documento Orientación comunitaria. Hacer y no hacer en Atención Primaria. Se trata de un documento colaborativo elaborado por el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP)1.
La atención comunitaria forma parte intrínseca de la Atención Primaria2. Sin embargo, existe una gran variabilidad en el compromiso de los equipos con esa dimensión3. Probablemente hay dificultades de tipo conceptual y metodológico, además de un exceso de trabajo asistencial que ocupa prácticamente todo el horario laboral— y una falta de compromiso político que reconozca esa dimensión de la atención como necesaria y la facilite4-6.
El documento parte de la premisa de que la orientación comunitaria de los servicios sanitarios implica un compromiso y corresponsabilidad con la salud de las comunidades en las que trabajan2,5. Esta orientación reconoce que los determinantes sociales de la salud tienen un peso importante en la salud de las personas y comunidades muy superior a la propia biología de los individuos, y por lo tanto hay que tenerlos en cuenta a la hora de abordar los problemas4,7,8.
La orientación comunitaria empieza dentro de la consulta, continua en el equipo y en la comunidad en la que están ubicados. En cada uno de esos niveles existen una serie de buenas y malas prácticas, que son las desarrolladas en el documento que aquí se presenta y resume1 (Figura 1).
Figura 1. Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria. Mostrar/ocultar
Tabla 1. Hacer en Atención Primaria. Mostrar/ocultar
Como profesionales sanitarios debemos defender la salud como un derecho fundamental de las personas y por lo tanto debemos velar por que todas las personas puedan alcanzar su completo potencial en salud. Debemos defender también la salud de las personas frente a otros intereses políticos y económicos que pueden entrar en conflicto con esta.
Así pues, podemos actuar a nivel político identificando, denunciando y proponiendo estrategias para mejorar la salud de las personas y comunidades, a nivel de profesionales sensibilizando sobre la importancia de un abordaje biopsicosocial en nuestra práctica y a nivel de poblaciones favoreciendo el empoderamiento de las comunidades para defender su derecho a la salud.
La orientación comunitaria obliga a tener en cuenta los contextos de las personas, las familias y las comunidades. El modelo biopsicosocial entiende que lo físico, lo psíquico y lo social están íntimamente relacionados y, por lo tanto, no se deben abordar los problemas desde uno de los ámbitos obviando los otros4,8.
Detrás de muchas demandas que plantean las familias, existen problemas sociales7. A la vez, la respuesta a las demandas, aunque sean claramente biológicas, puede ser diferente en función del contexto social de la familia.
La contextualización en la clínica busca individualizar en cada persona la generalización del proceso diagnóstico y las pautas de intervención basadas en la evidencia8. No contextualizar puede conducir a errores en la toma de decisiones clínicas.
Para ello, es importante:
El empoderamiento facilita que las personas fortalezcan sus capacidades, su confianza, visión y protagonismo, impulsando cambios positivos en las situaciones que viven. Para favorecer el empoderamiento de las poblaciones es importante potenciar la capacitación y formación de las personas a la vez que reconocer y potenciar las capacidades y saberes que tienen4. También es importante favorecer la creación de espacios de participación y decisión de los vecinos: mesas de salud, comisiones de participación ciudadana, consejos de salud, espacios de diálogo y encuentros colectivos con asociaciones, etc5 .
Una adecuada orientación comunitaria requiere trabajar junto a los demás sectores que desarrollan políticas y actividades con impacto en salud, más allá del sector sanitario2,5.
Debemos ser conscientes de que no estamos solas en el universo comunitario y que resulta irrenunciable trabajar junto a todas las personas y los sectores implicados en el mantenimiento y la mejora de la salud, el bienestar, y la calidad de vida de toda la comunidad4.
Los distintos sectores que trabajamos en un territorio compartimos la misma población. A la vez, reconociendo el papel fundamental de los determinantes sociales en la salud de las personas7, sabemos que realizar intervenciones en sectores no sanitarios, a veces, tiene impacto sobre la salud de la población mucho más significativo que el que puede tener un centro de salud. Por lo tanto, la población es el centro de la intervención, y los equipos de Atención Primaria son un agente colaborador más. La intersectorialidad es, por tanto, una de las claves de la salud comunitaria2. Es una intervención coordinada de instituciones y personas representativas de más de un sector, en acciones destinadas, total o parcialmente, a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida. Se trata de un marco de trabajo que trasciende el mero intercambio de información. Implica conocer los otros agentes que intervienen en un territorio, conocer lo que se está trabajando desde otros ámbitos, relacionarse desde la horizontalidad y respeto mutuo, y dedicar tiempo y compromiso4,8.
En nuestras comunidades existen recursos y activos para la salud que suponen una fuente de riqueza y bienestar.
Un activo para la salud se define como “cualquier factor o recurso que potencia la capacidad de los individuos, de las comunidades y poblaciones para mantener la salud y el bienestar”9. Pueden ser personas, lugares, asociaciones, servicios, establecimientos…
Un abordaje biopsicosocial implica conocer los contextos e identificar las causas de los problemas. Para ello es importante conocer los activos del barrio en el que trabajemos para responder a alguno de los problemas que se nos plantean en las consultas. Así podremos recomendar a personas activos del entorno que pueden ayudarles8. Asimismo, al conocer los recursos del entorno podremos hacer abordajes multidisciplinares cuando sean necesarios y coordinar mejor las intervenciones. La recomendación de activos complementa la atención biológica propiamente dicha, orientando a las personas hacia el recurso comunitario más apropiado en cada situación. Para eso es importante que tengamos identificados esos activos para la salud, siendo una herramienta para ellos el mapeo de activos para la salud9.
Reflexionar sobre las intervenciones comunitarias nos permitirá hacerlas más efectivas y duraderas.
La investigación en promoción de la salud es un campo propio de la Atención Primaria. Aunque existe evidencia de su efectividad, todavía queda mucho por investigar; igual que en otros campos, es importante aportar evidencias que sustenten la eficacia de las intervenciones. Sin embargo, la investigación en intervenciones comunitarias probablemente necesita metodologías diferentes a las que suelen utilizarse en la investigación biomédica. Se podrá utilizar, cuando sea preciso: metodología cualitativa, evaluaciones participativas, ensayos comunitarios, diseños ecológicos, cuasi experimentales, etc5,10.
Tabla 2. No hacer en Atención Primaria. Mostrar/ocultar
Medicalizar la vida nos expropia la salud.
Nuestra sociedad, a pesar de tener un mejor nivel de salud que nunca, paradójicamente presenta un aumento de las enfermedades y de las personas enfermas, o con diagnósticos de enfermedad, así como una percepción por parte de más personas de estar enfermas. Medicalizar es considerar aspectos de la vida cotidiana como enfermedades sin serlo, etiquetando reacciones normales ante situaciones vitales como no saludables y buscando respuesta a las mismas en los medicamentos. Esto genera aumento de la frecuentación a las consultas, aumento del gasto sanitario, dependencia del sistema sanitario, y disminuye la capacidad de respuesta de la persona y las comunidades a sus problemas.
No tener en cuenta en nuestra práctica los determinantes sociales de la salud, la equidad y el contexto de las personas que atendemos, hace que medicalicemos cuestiones que deberían tener otros abordajes.
El contexto social en el que vivimos determina nuestra salud.
La salud depende fundamentalmente de los determinantes sociales y los estilos de vida4,7. Tradicionalmente se tiende a considerar los estilos de vida como opciones personales, y por lo tanto se tiende a culpabilizar a las personas que no adquieren hábitos saludables. Al igual que ocurre con otros aspectos, los estilos de vida están también muy condicionados por el contexto social y los entornos en los que viven las personas7. No todas las personas tienen la misma facilidad para adoptar estilos de vida saludables. Por lo tanto, debemos asegurar que las personas sepan cuáles son las opciones saludables y proporcionar entornos y políticas que hagan que las elecciones más saludables sean las más fáciles, en vez de culpabilizar a las personas que no adoptan buenos hábitos de vida.
El protagonismo ha de ser compartido.
Los servicios de salud no son los protagonistas de las intervenciones dirigidas a mejorar la salud de las personas, sino uno más de los recursos técnicos que forman el entramado comunitario: administración, recursos-profesionales y población4. Nuestro papel es apoyar, dinamizar y exponer saberes técnicos que contribuyan al trabajo común, con protagonismo compartido por quienes conformamos la comunidad. Esta debe ser la premisa del equipo de Atención Primaria cuando se sume a procesos comunitarios ya existentes, o impulse nuevos: liderazgo compartido, fomentando la participación de todas las personas. La población no debe considerarse como mera receptora de actividades diseñadas y llevadas a cabo por otros agentes (habitualmente desde recursos, como profesionales o personal técnico). Debemos tener cuidado con otorgarnos protagonismo en procesos comunitarios. Hay que respetar los ritmos y decisiones de la población, escuchar y reconocer los saberes y opiniones del resto de protagonistas2,5.
Desde una perspectiva de equidad, no debemos olvidarnos de las dificultades de participación que tienen algunas personas, que habitualmente se quedan al margen de los procesos. Hay que evitar tomar decisiones por ellas y buscar la manera de conseguir que puedan participar de pleno derecho, contribuyendo con sus saberes y experiencias a los procesos2.
Nuestro rol profesional no debe ser paternalista ni autoritario, sino de colaboración y apoyo a favor de la autonomía de las personas.
El principio de autonomía forma parte de la ética de máximos. De este nace la reivindicación del derecho de las personas a apropiarse de su vida y decidir por sí mismas, como seres autónomos que son, qué, cómo, cuándo y por quién desean ser cuidadas a lo largo de ella, en sus procesos de salud-enfermedad8.
La obligación de las y los profesionales es respetar las decisiones autónomas de las personas y grupos y ayudarles a realizar, en lo posible, su proyecto vital. Para ello, precisamos un cambio en el modelo de relación: del paternalista y autoritario —modelo biomédico actual— a uno democrático, deliberativo y participativo.
Es necesario permitir que las personas y la población participen en la toma de decisiones y en los procesos comunitarios. Esto supone reconocerlas y considerarlas válidas para la interlocución en la priorización de sus problemas, necesidades o acciones en salud5.
La orientación comunitaria de la Atención Primaria no puede depender exclusivamente del voluntarismo profesional. El apoyo institucional es esencial.
A pesar de estar incluido el abordaje comunitario de la salud y el enfoque promotor de salud, en los marcos legislativos y en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, no hay apoyo suficiente. Se han delegado la mayoría de las acciones comunitarias al voluntarismo y a la iniciativa personal de las y los profesionales. Esto dificulta la posibilidad de alcanzar los resultados en salud esperados y la sostenibilidad de los procesos comunitarios5.
Que las actividades de salud comunitaria presenten un alto grado de voluntarismo conlleva el riesgo de desilusionar y “quemar” a los profesionales. Sin el apoyo institucional y el reconocimiento de las actividades comunitarias como parte del abordaje integral de la salud, no se crean las condiciones para que las y los profesionales dediquen tiempo laboral a esas actividades3.
Además, las instituciones deben proveer formación específica y asesoramiento a los equipos de Atención Primaria al respecto, incluyendo apoyos técnicos y presupuestarios3,5.
No hay que dejar de probar intervenciones porque no haya suficiente investigación, ni sobreinvestigar lo que ya está investigado5,10.
Existe la idea de que las intervenciones comunitarias no son efectivas, y esta puede ser a veces una razón para no llevarlas a cabo.
Esto viene de que no existen evidencias suficientes, no porque las intervenciones no sean eficaces, sino que la evidencia se construye sobre determinados procedimientos que no están pensados para investigar con y para las comunidades.
Por tanto, que no haya evidencia no quiere decir que no funcione una intervención, sino que no ha habido investigación suficiente que concluya su efectividad (o la falta de ella), o que no ha habido investigación de determinado tipo.
Las dificultades provienen de que: los resultados esperables no son a corto plazo, son intervenciones de difícil aleatorización, existen dificultades para encontrar controles, son intervenciones complejas e intersectoriales y es difícil atribuir una causalidad clara, su efectividad está relacionada con el contexto, etc.
Por lo tanto, cuando falte evidencia (investigación con enfoques orientados a la causalidad), valoraremos realizar evaluaciones/investigaciones que puedan aportarla. También se puede (y se debe) realizar evaluación/investigación con enfoques diferentes a los propuestos por la evidencia (participativos, cualitativos, cuasi experimentales, de implementación), para mejorar las intervenciones y darlas a conocer.
Macipe Costa R, Benede Azagra B, Sastre Paz M. Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria. FAPap Monogr. 2023;8:58-62.
